Anmeldung 2017

Das Ferienerlebnis für alle
feeria.org
Anmeldung 2017
Nachname
|
[email protected]
|
0176 7838 0714
Behinderung  Nein  Ja
Vorname
Geburtsdatum
Art der Behinderung/ Pflegebedarf
Ich bezahle:
den Unterstützerbetrag: 550€
den Standardbetrag: 500€
den Mindestbetrag: 450€
Straße
Anmeldeschluss ist der 31.05.2017. Bitte überweise
den Betrag bis zu diesem Tag an:
PLZ, Ort
BDKJ Oberberg – Feeria 2017 „Dein Name“
IBAN: DE26 3706 2600 3635 5900 24
BIC: GENODED1PAF
VR-Bank Bergisch Gladbach
Telefonnummer
Email-Adresse
Hiermit melde ich mich für Feeria 2017 vom 12.08. bis 25.08.2017 in Sønder Stenderup, Dänemark
an. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir bzw. meiner Tochter/
meinem Sohn im Rahmen der Presse- und Dokumentationsarbeit des Feeria aufgenommenen Fotos
und Videoaufnahmen für die Veröffentlichung auf Webseiten und in anderen Publikationen des
Feeria genutzt werden dürfen.
Datum
Unterschrift TeilnehmerIn
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r
Bitte schicke die unterschriebene Anmeldung an:
Chrisi Zimmermann, Berlinstr. 6, 51645 Gummersbach
Bei Fragen kannst du Chrisi gerne unter 0176 7838 0714 anrufen oder eine E-mail an [email protected] schreiben.
Wir danken herzlich unserem Träger, unseren Partnern und allen privaten Spendern und Förderern für Ihre Unterstützung.
Der Freizeitpass
Ferienadresse der Eltern/ BetreuerIn
falls nicht erreichbar: Verwandte/Bekannte
Name
Name
Straße, Ort, Land
Straße, Ort, Land
Telefonnummer
Telefonnummer
Medizinische Daten
Hast du INFEKTIONSERKRANKUNGEN?
Nein
HAUSARZT: Name/ Telefonnummer
Sind ALLERGIEN bekannt?
KRANKENKASSE: Name/ Versicherungsnummer
Nein
Besteht IMPFSCHUTZ gegen Tetanus?
Nein
Ja
Besteht IMPFSCHUTZ gegen Zecken?
Nein
Ja
PFLEGESTUFE:
Ja:
Benötigst du MEDIKAMENTE?
Nein
Nein
Ja:
Ja:
HINWEIS: Die ärztliche Verordnung zur Gabe von Dauer- und
Bedarfsmedikation und deren Dosierung muss
beiliegen!
Ja:
Badeerlaubnis/ Reiterlaubnis
Darfst du unter Aufsicht SCHWIMMEN/ BADEN?
Nein
Ich bin
Ja
NICHTSCHWIMMER
Darfst du unter Aufsicht REITEN?
Nein
Ja
SCHWIMMER
Hierauf ist besonders zu achten: (ggf. auf der Rückseite fortsetzen)
Einverständniserklärung:
Meine Tochter / mein Sohn ist von mir angewiesen worden, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeit- bzw. Jugenderholungsmaßnahme bzw. des
Veranstalters Folge zu leisten. Eine Haftung bei selbstständigen Unternehmungen, die nicht von den Verantwortlichen der Freizeit- bzw.
Jugenderholungsmaßnahme bzw. dem Veranstalter angesetzt sind, übernimmt der/ die Erziehungsberechtigte selbst. Mir ist bekannt, dass meine Tochter/
mein Sohn auf meine Kosten nach Hause geschickt werden kann, wenn ihr/ sein Verhalten die Freizeit- bzw. Jugenderholungsmaßnahme gefährdet oder
undurchführbar macht oder wenn sie/ er sich durch ihr/ sein Verhalten selbst gefährdet. Ich versichere, dass meine Tochter / mein Sohn an keiner
ansteckenden Krankheit leidet und frei von Ungeziefer (z.B. Kopfläuse, Flöhe) ist. Das Merkblatt zum Infektionsschutz (§34 Abs. 5 S. 2 IfSG) (siehe
https://tinyurl.com/infektionsschutz) habe ich gelesen und meine Tochter / meinen Sohn entsprechend belehrt. Mir ist bekannt, dass während der Freizeitbzw. Jugenderholungsmaßnahme die Teilnehmerinnen und Teilnehmer im Rahmen des Programms freie Zeit haben, in der sie selbstständig und ohne
direkte Aufsicht unterwegs sein dürfen. Für abhanden gekommene oder direkt verlorene Gegenstände, die Ihrer Tochter / Ihrem Sohn gehören, wird keine
Haftung übernommen. Unsere Teilnahme- bzw. Reisebedingungen sowie der Informationsbrief sind Bestandteil dieser Einverständniserklärung. Ich habe von
diesen Informationen Kenntnis genommen und meine Tochter / meinen Sohn entsprechend informiert. Feeria muss sich die Möglichkeit vorbehalten die
Anmeldung zu stornieren. Bereits gezahlte Teilnahmegebühren werden in diesem Fall zurückgezahlt.
Datum, Unterschrift des/ der Erziehungsberechtigten
Das Ferienerlebnis für alle

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