FACHBEREICH Beihilfe THEMATIK Kieferorthopädische Leistungen I. Unter welchen Voraussetzungen ist eine kieferorthopädische Behandlung beihilfefähig? 1. Altersgrenze Kieferorthopädische Leistungen sind nach § 15 Absatz 2 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) nur beihilfefähig, wenn die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Ausnahme: Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, wenn eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt. Schwere Kieferanomalien liegen vor bei a) angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer b) skelettalen Dysgnathien c) verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen 2. Heil- und Kostenplan Die Beihilfestelle muss der Behandlung aufgrund eines vor Beginn der Behandlung vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt haben. II. Welche Aufwendungen sind beihilfefähig? 1. Allgemeines Grundsätzlich sind die mit dem Heil- und Kostenplan von der Beihilfestelle genehmigten Aufwendungen beihilfefähig. Eine Genehmigung der Höhe nach spricht die Beihilfestelle zum Honorar aus. Da die Material- und Laborkosten im Heil- und Kostenplan nur geschätzt werden, können diese nur dem Grunde nach als beihilfefähig anerkannt werden. Da die Behandlung in der Regel mehrere Jahre umfasst, werden Abschlagszahlungen, die von der Kieferorthopädin oder dem Kieferorthopäden quartalsweise in Rechnung gestellt werden, nach dem BMI-Rundschreiben vom 19.05.1988 beihilferechtlich anerkannt. Die Schlussrechnung sollte als solche gekennzeichnet sein. Nach den Abrechnungsbestimmungen des Gebührenverzeichnisses der GOZ umfassen die Maßnahmen im Sinne der Nummern 6030 bis 6080 alle Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren, unabhängig von den angewandten Methoden oder den verwendeten Therapiegeräten. Wenn die Nummern 6030 bis 6080 innerhalb eines Zeitraums von weniger als vier Jahren in voller Höhe abgerechnet wurden, ist eine erneute Berechnung dieser Gebührennummern grundsätzlich erst wieder nach Ablauf von vier Jahren seit Beginn der kieferorthopädischen Behandlung zulässig. Sofern eine Weiterbehandlung über den bis zu vierjährigen Zeitraum hinaus medizinisch notwendig wird, ist die Vorlage eines neuen STAND 12.09.2016 1 Heil- und Kostenplanes erforderlich. Dieser ist im letzten Quartal vor Ablauf der vierjährigen Behandlung, das heißt im 16. Behandlungsquartal, vorzulegen. 2. Retentionsmaßnahmen Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig. 3. Weiterhandlung über 4 Jahre hinaus In der Anlage 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte wird zu kieferorthopädischen Leistungen unter anderem ausgeführt, dass die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 alle im Behandlungsplan festgelegten Maßnahmen innerhalb eines Zeitraums von bis zu vier Jahren umfassen. Sofern eine aktive kieferorthopädische Weiterbehandlung über den bis zu vierjährigen Zeitraum hinaus medizinisch notwendig wird, ist die Vorlage eines neuen Heil- und Kostenplanes erforderlich. Dieser ist im letzten Quartal vor Ablauf der vierjährigen Behandlung vorzulegen, das heißt im 16. Behandlungsquartal. Während des Verlängerungszeitraumes können die Gebührenziffern der Langzeittherapie (Nummern 6030 bis 6080) pro Jahr mit einem Viertel der vollen Gebühr als beihilfefähig anerkannt werden (vgl. Beschluss des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofes vom 24.03.1997 – 3 B 95.1895). 4. Abbruch der Behandlung Bei einem selbst (von der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person) verschuldeten Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung, ist eine weitere Behandlung bei einer anderen Kieferorthopädin oder einem anderen Kieferorthopäden nur noch in Höhe der Kosten beihilfefähig, die nach dem genehmigten Behandlungsplan noch nicht abgerechnet waren. Über einen Behandlerwechsel soll die Beihilfestelle vorher informiert werden. 5. Material- und Laborkosten für Standardmaterialien In der Gebührenordnung für Zahnärzte ist im Abschnitt G (Kieferorthopädische Leistungen) Allgemeine Bestimmungen - aufgeführt, dass die Leistungen nach den Nummern 6100, 6120, 6140 und 6150 bereits die Material- und Laborkosten für Standardmaterialien beinhalten. Zusätzlich berechnete Kosten können nicht als beihilfefähig anerkannt werden, da nach § 6 Absatz 1 BBhV grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind. 6. Invisalign-Methode Bei der Invisalign-Methode handelt es sich um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode. Somit können kieferorthopädische Behandlungen mit der Invisalign-Methode als beihilfefähig anerkannt werden, soweit sie die Aufwendungen einer sonst medizinisch notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Zahnkorrekturbehandlung (z.B. Zahnspange, Brackets) nicht übersteigen. Die Antragstellerin oder der Antragsteller hat einen Vergleichskostenvoranschlag einzureichen. STAND 12.09.2016 2 III. Unter welchen Voraussetzungen sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen vor Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels beihilfefähig? Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen vor Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels sind nur in folgenden Fällen beihilfefähig: Beseitigung von Habits bei einem habituellen Distalbiss bei distal sagittaler Stufe mit einer Frontzahnstufe von mehr als 9 Millimetern Beseitigung von Habits bei einem habituellen offenen oder seitlichen Biss bei vertikaler Stufe von mehr als 4 Millimetern Offenhalten von Lücken infolge vorzeitigen Milchzahnverlustes Frühbehandlung - eines Distalbisses bei distal sagittaler Stufe mit einer Frontzahnstufe von mehr als 9 Millimetern - eines lateralen Kreuz- oder Zwangsbisses bei transversaler Abweichung mit einseitigem oder beidseitigem Kreuzbiss, der durch präventive Maßnahmen nicht zu korrigieren ist - einer Bukkalokklusion, Nonokklusion oder Lingualokklusion permanenter Zähne bei transversaler Abweichung - eines progenen Zwangsbisses oder frontalen Kreuzbisses bei mesial sagittaler Stufe - bei Platzmangel zum Schaffen von Zahnlücken von mehr als 3 und höchstens 4 Millimetern oder zum Vergrößern von Zahnlücken um mehr als 3 und höchstens 4 Millimetern Die Frühbehandlung soll innerhalb von sechs Kalenderquartalen abgeschlossen und nicht vor dem vierten Lebensjahr begonnen werden; eine reguläre kieferorthopädische Behandlung kann sich anschließen, wenn die zweite Phase des Zahnwechsels vorliegt. Aufwendungen für den Einsatz individuell gefertigter Behandlungsgeräte sind neben den Aufwendungen für eine Frühbehandlung gesondert beihilfefähig. frühe Behandlung - einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte oder anderen kraniofazialen Anomalien eines skelettal offenen Bisses bei vertikaler Stufe von mehr als 4 Millimetern einer Progenie bei mesial sagittaler Stufe verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen Aufwendungen für den Einsatz individuell gefertigter Behandlungsgeräte sind neben den Aufwendungen für eine frühe Behandlung gesondert beihilfefähig. IV. Gemeinsame Information des Bundesministerium des Innern und des Berufsverbandes der Deutschen Kieferorthopäden e. V. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Zusätzlich ist dabei immer die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen nach § 6 BBhV zu beachten. Dies kann dazu führen, dass bestimmte Aufwendungen nur teilweise oder gar nicht als beihilfefähig anerkannt werden können. Um Missverständnissen vorzubeugen und das Vertrauensverhältnis zwischen den Fachzahnärztinnen und -zahnärzten für Kieferorthopädie und den Beihilfeberechtigten nicht zu stören, haben der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden e. V. und das Bundesministerium des Innern eine gemeinsame Information erstellt. Die Information, die diesem Merkblatt als Anlage beigefügt ist, soll den beihilfeberechtigten Patienten helfen, die Unterschiede zwischen den Grundlagen der Berechnung kieferorthopädischer Leistungen und der Anerkennung beihilfefähiger Aufwendungen zu verstehen. STAND 12.09.2016 3 Für Fragen zur Beihilfefähigkeit kieferorthopädischer Leistungen stehen Ihnen Ihre persönlichen Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner in der Beihilfestelle gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Ihr Beihilfeteam im Bundesverwaltungsamt - Dienstleistungszentrum - STAND 12.09.2016 4
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