Mit Chipkarte bedrucken Krankenkasse bzw. Kostenträger Abnahmedatum Name, Vorname, Adresse des Versicherten TT Abnahmezeit MM JJ geb. am hh Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. In Kooperation mit der MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie mm Status Datum Einsenderetikett Geschlecht männl. weibl. Praxis Größe in cm Gewicht in kg Interne Kürzel SE1 SE2 ED2 ED3 H1 H2 GLUC HC CP CPG URS1 SP1 SP3 SP4 SP6 SP7 ST2 VC ED1 ED4 H3 C U1 SP2 SP5 ST1 Standardbogen inkl. ärztlicher Leistungen Hans-Böckler-Straße 109-111 55128 Mainz Tel. 0049 6131 7205-0 Fax 0049 6131 7205-100 Durch die DAkks nach DIN EN ISO 15189:2007 akkreditiertes medizinisches Laboratorium. Die Akkreditierung gilt nur für den in der Urkundenanlage D-ML-13147-01-00 aufgeführten Akkreditierungsumfang. Privatpatient Allergie-Diagnostik mehr Allergie-Diagnostik auf Bogen A Gesamt IgE .......................................................................................................... Serum / 16,76 Inhalationsscreen (IP8) -› Beifuß W6, Birke T3, Lieschgras G6, Roggen G12, Cladossporium herbarum M2, Haustaubmilbe D1, Hundeschuppen E5, Katzenschupen, -epthelien E1 .................................................................................... Serum / 16,76 9060 Nahrungsmittelscreen (SP-FK) -› Erdnuss F13, Hühnereiweiß F1, Kabeljau F3, Milcheiweiß F2, Sojabohne F14, Weizenmehl F4 ..................................... Serum / 16,76 8405 Allergie-Profil -› Gluten F79, Milcheiweiß F2, Mix Nüsse (Erd-, Hasel-, Kokos-, Paranuss, Mandel) FP1, Sojabohne F14, Vollei F245 ............................... Serum / 83,78 3240 9059 Histamin-Intoleranz Diaminoxidase (DAO) .................................................................................. Serum / 32,18 1262 Histamin im Stuhl ....................................................................................... Testset / 38,20 Kohlenhydrat-Intoleranzen 3602 Fruktose-Intoleranz ................................................................................H2-Testset / 37,53 3601 Laktose-Intoleranz ................................................................................. H2-Testset / 37,08 Gluten-Intoleranz 1211 Gliadin-AK (polyvalent), Transglutaminase-AK (polyvalent) ............ Stuhl / 64,35 3243 Schwermetalle im Urin (ohne Mobilisation = einmaliges Screening) Schwermetall-Profil -› Antimon, Arsen, Blei, Cadmium, Chrom, Cobalt, Kupfer, Nickel, Palladium, Quecksilber, Zink, Zinn ............................. Urin / 63,68 9156 großes Schwermetallprofil -› Schwermetallprofil zzgl. Aluminium, Eisen, Platin, Silber, Thallium ................................................................................... Urin / 91,16 Schwermetalle im Urin (mit Mobilisation = zweimaliges Screening) 9155 Schwermetall-Profil -› Antimon, Arsen, Blei, Cadmium, Chrom, Cobalt, Kupfer, Nickel, Palladium, Quecksilber, Zink, Zinn ........................ Testset / 127,36 9157 großes Schwermetall-Profil -› Schwermetallprofil zzgl. Aluminium, Eisen, Platin, Silber, Thallium ............................................................................ Testset / 182,32 Entgiftung 5356 Glutathion .................................................................................................. EDTA / 50,28 5109 GST theta ........................................................................................................... EDTA / 17,49 5602 Säure-Basen-Tagesprofil nach Sander ................................................. Testset / 46,92 9154 Basis-Profil -› Chol., HDL, LDL, Triglyceride ........................................... Serum / 10,72 Herz-Kreislauf-Check -› CRP, Chol., HDL, LDL, Homocystein, Lipoprotein (a), Triglyceride .................................................................................... Serum, Homocystein / 61,00 ® 7256 LipoMun ............................................................................................................ Serum / 73,69 6306 Omega-3-Index ................................................................................................... EDTA / 57,97 5341 Fettsäuren ........................................................................................................... Serum / 57,97 5443 5411 5912 Hormon-Diagnostik Bitte markieren Sie mit blauem oder schwarzem Kuli oder Bleistift HB nur wie dargestellt. mehr Hormon-Diagnostik auf Bogen Bitte Patientenerklärung auf Seite 3 unterschreiben lassen. Testsets bitte unter Tel. 06131 7205-0 (Mo.–Fr. 8–18 Uhr) anfordern. B ADMA ............................................................................................................... Serum / 33,66 CRP .................................................................................................................... Serum / 13,41 5416 Homocystein ........................................................................................ Homocystein / 16,76 5417 Lipoprotein (a) ............................................................................................... Serum / 20,11 5414 oxidiertes LDL ............................................................................................... Serum / 21,54 5415 NT-proBNP ...................................................................................................... Serum / 50,28 7658 Serum-Diagnostik Hormonstatus Mann -› DHEAS, FAI, SHBG, Testosteron ................... Serum / 51,62 4102 großer Hormonstatus Mann -› Hormonstatus Mann plus FSH, LH, Östradiol, TSH ...................................................................................................................... Serum / 125,36 4104 Hormonstatus Frau prämenopausal -› DHEAS, FSH, LH, Östradiol, Progesteron, Prolaktin, Testosteron, TSH................................................................. Serum / 152,08 4105 Hormonstatus Frau postmenopausal 1 -› FSH, LH, Östradiol, Östron .. Serum / 80,43 4106 Hormonstatus Frau postmenopausal 2 -› DHEAS, FSH, LH, Östradiol, Östron, Progesteron, Prolaktin, SHGB, Testosteron, TSH .................. Serum / 195,74 7297 17-OH-Pregnenolon ................................................................................................... Serum / 33,22 4143 Schilddrüsen-Profil -› fT3, fT4, TSH ................................................................... Serum / 50,27 4148 Schilddrüsen-Auto-AK -› MAK, TAK, TRAK ............................................. Serum / 85,01 4120 TSH, basal ............................................................................................................ Serum / 16,76 D mehr Herz-Kreislauf-Diagnostik auf Bogen 4101 A Herz-Kreislauf-Diagnostik mehr Intoleranzen auf Bogen mehr Ernährungsmedizin auf Bogen Mikronährstoffe Mikronährstoff-Profil -› Ca, Fe, K, Cu, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, kl. Blutbild, Vitamin B6 ......................................................................................... Heparin, 2x EDTA / 88,48 5314 Mikronährstoffe Kinder -› Ca, J, K, Mg, Mn, Mo, Se, Zn, kl. Blutbild, Ferritin, Vitamin B6 ..................................................................................... Serum, EDTA, Heparin, Urin / 126,68 7514 Mikronährstoffe Haare -› Zn, kl. Blutbild, Ferritin, Biotin Serum, EDTA, Heparin / 50,94 9091 Eisenstoffwechsel-Profil -› Ferritin, CRP, GGT, GOT, GPT .......................... Serum / 110,60 7223 Coenz. Q10 Serum, EDTA / 26,81 6114 Methylmalons. ............. Urin / 40,88 5351 Vit. B6 ...................... EDTA / 38,20 5352 Vit. B12 ........................Serum / 16,76 5353 Vit. C ..................... Testset / 38,20 5122 Holo-Transcobal. ..... Serum / 32,18 5354 Vit. D .......................Serum / 21,54 5520 Cu ...................... EDTA, Heparin / 6,70 6066 Ferritin ................... Serum / 16,76 5511 Mg ..................... EDTA, Heparin / 6,70 5346 Folsäure ................ Serum / 16,76 5522 Se ..................... EDTA, Heparin / 31,51 5517 Jod .............................. Urin / 26,81 5525 Zn ..................... EDTA, Heparin / 10,06 Intoleranzen (s. auch Seite 2) Ernährungsmedizin 5319 © GANZIMMUN Diagnostics AG, Nachdruck verboten, ANF 0253, Version 003, gültig ab 01/2016 B Saliva-Diagnostik kleines Hormon-Profil Frau -› Östradiol, Progesteron .................Testset / 46,92 4503 großes Hormon-Profil Frau -› DHEA, Östradiol, Progesteron, Testosteron 4505 ............................................................................................................................ Testset / 93,84 kleines Hormon-Profil Mann -› DHEA, Testosteron ........................Testset / 46,92 4517 großes Hormon-Profil Mann -› DHEA, Östradiol, Testosteron ... Testset / 70,38 7991 Östriol ................................................................................................................ Saliva / 16,76 Urin-Diagnostik 7520 Hydroxysteroide -› 11-Deoxycortisol, Allo-tetra-Hydrocortisol, Cortisol, Cortison inkl. 11-ß-HSD-Index ............................................................ Urin / 140,74 ® 2402 Estronex -› Estron, 2-Hydroxy-Estron, 2-Methoxy-Estron, 4-Hydroxy-Estron, 4-Methoxy-Estron, 16-Alpha-Hydroxy-Estron, inkl. 2/16-OH-Estron-Ratio und Methylierungsaktivität ............... Urin / 64,34 4502 Express-Versand, bitte nicht vor dem Wochenende oder Feiertagen Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 3 vom Patienten unterschreiben lassen. Versand Montag - Donnerstag und nicht vor Feiertagen. Preise in Euro. Preisänderungen vorbehalten. 250680940017 Standardbogen inkl. ärztlichen Leistungen Privatpatient Immunologie mehr Immunologie auf Bogen CRP ................................................................................................................... Serum / 13,41 kleiner Immunstatus -› CD4+-T-, CD8+-T-, B-, NK-Zellen, CD4/CD8-Quotient, CD4+CD8+-T-, CD4-CD8-T-Zellen, gr. Blutbild ...................... 2x EDTA / 180,30 6253 großer Immunstatus -› kleiner Immunstatus plus zytotox. T-, suppress.-reg. TZellen, zytotox./reg. T-Zellen-Quotient, aktivierte T-Zellen (HLA-DR), CD25+-T-, NK-artige T-Zellen, Thymusreserve CD31, gr. Blutbild ........................ 2x EDTA / 230,59 2202 3HT-Multi-Memory-Screen -› Bestimmung der Reaktivität der Lymphozyten auf 8 Recall-Antigene in Anlehnung an den Multitest nach Merieux ... ............................................................................................................ 3x Heparin / 217,82 5912 2203 6270 NK-Zell-Funktion -› natürliche tumorspezifische NK-Zytotoxizität .............................................................................................................. 3x Heparin / 103,21 Immunmodulatoren .. 1x Heparin pro 3 Immunmodulatoren; pro Modulator: 16,76 Magen-Darm-Diagnostik mehr Magen-Darm-Diagnostik auf Bogen mykologische Stuhluntersuchung -› quant. Bestimmung von Hefen, Schimmelpilzen ............................................................................................. Stuhl / 16,08 1260 parasitologische Stuhluntersuchung (immunologisch) -› Amöben, Cryptosporidien, Lamblien, Blastocystis spp. .............................................. Stuhl / 67,02 1261 parasitologische Stuhluntersuchung (mikroskopisch) -› Blastocystis hominis, Würmer, Wurmeier .................................................................... Stuhl / 33,52 1101 Florastatus -› quant. bakt. und myk. Stuhluntersuchung, pH-Wert . Stuhl / 100,55 1130 *inkl. Nachweis von Cl. difficile und histaminbild. Bakterien Gesundheitscheck Darm -› Florastatus*, Verdauungsrückstände, ␣-1-AT, Calprotectin, Gallensäuren, Pankreas-Elastase, sIgA ........................... Stuhl / 193,20 1139 Darmcheck Inflammation -› Florastatus*, Verdauungsrückstände, α-1-AT, Calprotectin, sIgA, EPX, Lysozym, PMN-Elastase, ß-Defensin 2, Lactoferrin ................................................................................................................ Stuhl / 227,89 1127 Darmcheck Kinder -› Florastatus*, ␣-1-AT, Calprotectin, EPX, sIgA . Stuhl / 166,24 1136 6230 Darmcheck ungestillt. Säugling -› Florastatus*, α-1-AT, Calprotectin, EPX, Lysozym, sIgA .................................................................................................. Stuhl / 174,28 1141 Darmcheck gestillt. Säugling -› Florastatus*, α-1-AT, Calprotectin, EPX . Stuhl / 149,48 5767 Mukosaprotektive Flora -› Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii neu ................................................................................................. Stuhl / 113,96 9181 Kurzkettige Fettsäuren -› Butyrat, Acetat und Propionat neu ...... Stuhl / 27,48 6378 Zonulin ............................................................................................................. Serum / 50,28 1208 Malabsorption -› ␣-1-AT, Calprotectin ................................................... Stuhl / 28,82 1207 Maldigestion -› Gallensäuren, Pankreas-Elastase ............................... Stuhl / 47,07 1250 Schleimhautimmunität -› ß-Defensin 2, sIgA ...................................... Stuhl / 33,51 1205 Helicobacter-Ag ................................................................................................ Stuhl / 18,94 Kolon-Karzinom 1201 Tumor M2-PK .....................................................................................................Stuhl / 30,16 1202 Kombinationstest -› Calprotectin, Hämoglobin, Hämoglobin-Haptoglobin, M2-PK ................................................................................................................... Stuhl / 67,02 mehr Mitochondropathie / oxid. Stress auf Bogen ATP-Profil (Thiomersal-Blockade) ................................................ Heparin / 87,15 Nitrostress®-Urintest -› Citrullin, Methylmalonsäure, Nitrophenylessigsäure ................................................................................................................... Urin / 76,41 6231 5103 mehr Nahrungsmittelunverträglichkeiten auf Bogen PräScreen Multi -› Abklärung von Akut-Typ-Allergien sowie verzögerten Reaktionen gegen Nahrungsmittel .................................................. 2x Serum / 83,80 3201 PräScreen Allergie -› Zuordnung von Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu IgE-, IgG4- vermittelten Reaktionen und Erfassung von pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien und inhalativen Allergien ..................... 2x Serum / 67,02 Neuroendokrinologie 4504 5304 mehr Neuroendokrinologie auf Bogen B adrenaler Stressindex -› Cortisol-Tagesprofil, DHEA ............... Testset / 113,95 Neuro-Balance-Profil -› adrenaler Stressindex plus Nor-, Adrenalin, Dopamin, Serotonin ........................................................................................... Testset / 193,03 Stoffwechsel-Diagnostik mehr Stoffwechsel-Diagnostik auf Bogen E Gesundheits-Check Up 1 -› AP, Bilirubin, Ca, Cholesterin, Cystatin C, GGT, Gesamteiweiß, Glukose, GOT, GPT, Harnsäure, Natrium, Triglyceride, gr. Blutbild ........................................................................................ Serum, NaF, EDTA / 52,95 6013 Gesundheits-Check Up 2 -› Check-Up 1 plus Elektrophorese, Fe, Lipase, HDL, LDH, TSH ................................................................................................ Serum, NaF, EDTA / 136,10 6014 Gesundheits-Check Up 3 -› Check-Up 2 plus Ferritin, fT3, fT4, IgE 6012 ....................................................................................................... Serum, NaF, EDTA / 174,98 Glukose-Stoffwechsel -› HbA1c, Glukose .............................. Serum, EDTA / 16,09 4149 Proinsulin, intakt .......................................................................................... EDTA / 33,66 6243 metabolisches Syndrom -› Adiponektin, CRP, Proinsulin intakt 6098 PräScreen Kombi -› Differenzierung zwischen IgG- und IgG4-vermittelten Immunreaktionen ..................................................................................... 2x Serum / 26,82 ® 9906 Allergo-Screen Basic IgG4 -› 88 Einzelallergene .......................... Serum / 180,99 ® 9907 Allergo-Screen Plus IgG4 -› 264 Einzelallergene ..................... 2x Serum / 361,98 6010 9001 Rheuma-Diagnostik mehr Rheuma-Diagnostik auf Bogen Tumormarker AFP ............................. Serum / 16,76 ß-HCG ........................ Serum / 16,76 2409 CA 15-3 ..................... Serum / 30,16 2410 CA 19-9 ..................... Serum / 20,11 2408 CA 125 ...................... Serum / 20,11 2411 CEA ............................. Serum / 16,76 2415 c-PSA ......................... Serum / 20,11 2423 CYFRA 21-1 ............. Serum / 30,16 mehr Tumormarker auf Bogen 2428 2412 2413 ..................................................................................................................Serum, EDTA / 68,62 Bitte markieren Sie mit blauem oder schwarzem Kuli oder Bleistift HB nur wie dargestellt. Bitte Patientenerklärung auf Seite 3 unterschreiben lassen. Testsets bitte unter Tel. 06131 7205-0 (Mo.–Fr. 8–18 Uhr) anfordern. Einzelanforderung Express-Versand, bitte nicht vor dem Wochenende oder Feiertagen Bitte Einwilligungserklärung für humangenetische Analysen auf Seite 3 vom Patienten unterschreiben lassen. Preise in Euro. Preisänderungen vorbehalten. C HER-2 ................................. Serum / 90,92 NMP 22 ............................ Testset / 30,15 2425 NSE ...................................... Serum / 20,20 2405 PSA ...................................... Serum / 20,11 2414 p53-Auto-AK ................... Serum / 30,16 2424 S-100 .................................. Serum / 30,15 2416 SCC .................................... Serum / 30,16 2417 TPA ...................................... Serum / 20,19 2407 K kleines Rheumaprofil -› ASL, CRP, Rheumafaktor ........................... Serum / 37,54 großes Rheumaprofil -› kleines Rheumaprofil plus CCP-AK, Auto-AK (ANA, gegen quergestreifte Muskulatur, ds-DNS-AK) ................................. Serum / 125,98 Fetuin-A .......................................................................................................... Serum / 33,66 6019 Nieren-Check -› Cystatin C ...................................................................... Serum / 16,76 Praxisprofile A 3266 7095 E Nitrotyrosin, inkl. Nitrotyrosin/Tyrosin-Ratio ................................... EDTA / 38,20 oxidatives Stress-Profil -› antioxidative Kapazität (ImAnOx), Lipidperoxidation (PerOx), Desoxyguanosin ......................................................... Serum, Urin / 110,61 Nahrungsmittelunverträglichkeiten 3318 A 1140 Mitochondropathie / oxid. Stress 8527 C 000000000002 Anamnese Ärztliche Leistungen Klinische Angaben, Verdachtsdiagnosen Zyklus Eingangstermin 1. Tag der letzten Regelblutung unbekannt Zyklus-Länge Prämenopause Postmenopause Hysterektomie Erstuntersuchung TT MM TT Kontrolle Störungen des Menstruationszyklus Amenorrhoe Oligomenorrhoe Vorbefund Barcode-Nr. Auslandsaufenthalt ja nein Schwangerschaft? ja nein Größere operative Eingriffe Schwangerschaftswoche Hormonelle Störungen erektile Dysfunktion Gynäkomastie Hirsutismus Libidoverlust prämenstruelles Syndrom (PMS) Medikamenten-Einnahme Ernährungsgewohnheiten Mischköstler Vegetarier Säugling: gestillt? Veganer ja nein 1/Tag < 2-3/Woche unregelmäßig MM JJ Praxis - Labor Blutentnahme 250 1,8 4,20 Spiroergometrische Untersuchung 606 1,8 39,76 Ruhe-EKG 651 1,8 26,54 Belastungs-EKG 652 1,8 59,66 Blutsenkung 3501 1,15 4,02 Streifentest 3511 1,15 3,35 Bescheinigung Rezeptausstellung kurze Bescheinigung Beh./Nachsorgeplan b. Tumorerkr. schriftl. Diätplan Handelsname Stuhlgewohnheiten mehrmals/Tag > 2-3/Woche 1/Woche TT Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr.Faktor Betrag Beratung (< 10 min) 1 2,3 10,72 Beratung (> 10 min) 3 2,3 20,11 symptombezogene Untersuchung 5 2,3 10,72 körperliche Untersuchung 6 2,3 13,41 Organsystemuntersuchung 7 2,3 21,45 Ganzkörperstatus 8 2,3 34,86 digital-rektale Untersuchung 11 2,3 8,04 Einl. flank. therapeut. Maßn. 15 2,3 40,22 Gesundheitsuntersuchung 29 2,3 58,99 Erstanamnese naturheilk./ern.med. A30 2,3 120,65 BIA bei Mess. an den Extremitäten A651 1,8 26,54 eing. neurolog. Untersuchung 800 2,3 26,14 eing. psychiatr. Untersuchung 801 2,3 33,52 Prüf. auf Körperschemastörung 830 2,3 10,72 2 70 78 76 2,3 4,02 2,3 5,36 2,3 24,13 2,3 9,38 seit Ärztliche Leistungen GOÄ-Nr.Faktor Betrag Nahrungsmittelallergie/Unverträglichkeit gegen Dosierung Folgetermin vereinbart Hiermit erkläre ich meine Einwilligung zu den veranlassten Untersuchungen. Ich bin privat versichert und möchte die markierten (ärztlichen und) labormedizinischen Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt über die MVZ Leistungen in Anspruch nehmen. Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz oder gemeinsam mit den ärztlichen Leistungen über die der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Leistungserbringung der gewünschten Privatärztliche Abrechnungsstelle Kubowitsch GmbH in Gedern. Mit der Weitergabe der zur Untersuchung(en) erfolgt über die MVZ Labor Dr. Kirkamm GmbH, Mainz. Die Laborkosten Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten an diese Abrechnungs- verstehen sich zzgl. einer einmaligen Material- und Versandkostenpauschale von 5,60 Euro stelle bin ich einverstanden. Die Übernahme der Kosten richtet sich nach den jeweiligen für die Versendung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Bedingungen der privaten Krankenversicherung und kann daher nicht gewährleistet werden. Hierüber wurde ich von meiner Ärztin / meinem Arzt bzw. meiner Therapeutin / meinem Therapeuten aufgeklärt. Datum Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift) Einwilligungserklärung zur Durchführung der markierten humangenetischen Analyse/n Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass eine molekulargenetische/zytogenetische Analyse zur Abklärung der Verdachtsdiagnose einer/eines: bei mir bei meinem Kind durchgeführt wird. Ich wurde über diese zu untersuchende Krankheit bzw. Anlageträgerschaft informiert. Die durchzuführende Untersuchung richtet sich gezielt auf die oben genannte Verdachtsdiagnose und lässt keine Aussage über andere Erkrankungen zu. Über Wesen, Bedeutung und Tragweite der genetischen Analyse bin ich aufgeklärt worden. Eine ausreichende Bedenkzeit wurde mir eingeräumt. Es steht mir frei, die Einwilligung jederzeit zu widerrufen oder von der Mitteilung des Untersuchungsergebnisses Abstand zu nehmen. Datum Unterschrift Patient/in, bei Kindern des Erziehungsberechtigten (bitte zusätzlich den Namen in Blockschrift) 000000000003 Materialanforderung Anforderungsbögen (max. je 50 Stück ) Selbstzahler Privatpatient Standardbogen Standardbogen (2-seitig) Standardbogen, inkl. ärztl. Leistungen Standardbogen (4-seitig) Bogen A Allergiediagnostik, Magen-Darmdiagnostik Bogen B Herz-Kreislauf, Hormone, Neurohormone und Neurotransmitter, Pharmakogenetik Bogen C Immunologie, Tumormarker Bogen D Ernährungsmedizin, Vitalstoffe, Toxikologie Bogen E Mitochondropathie, Stoffwechsel, Neurohormone und Neurotransmitter, Pharmakogenetik Bogen F Mikrobiologie, Infektiologie Bogen G Allergiediagnostik Einzel- und Gruppenallergene Bogen H Adipositas-Diagnostik, Metabolisches Syndrom Bogen K Autoimmunität, Rheumaserologie, Stoffwechsel Bogen L 3HT-Memory-Spots: optimierte LTTs Bogen M Zahnmedizin Überweisungsscheine Muster 10 Versandtüten/Probenentnahmematerialien Versandtüten Probentnahmematerialien Einsender-Etikett oder Praxisstempel Hans-Böckler-Straße 109 55128 Mainz Tel. 0049 6131 7205-0 Fax 0049 6131 7205-100 [email protected] www.ganzimmun.de
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