別記様式第６号（第 13 条関係） 名寄市住宅改修等推進事業補助金実績報告書 年 名寄市長 月 日 様 補助事業者 住所 氏名 年 月 日付け名寄市指令経第 印 ○ 号をもって補助金の交付の決定を受け た事業について、名寄市住宅改修等推進事業補助金交付要綱第 13 条の規定に基づき、実績 報告書を提出します。 記 １ 改修工事等を行った住宅 （１）住宅の所在地 名寄市 （２）住宅の所有者 住 所 氏 名 ２ 改修工事等の内容 ３ 改修工事等に要する費用 円 ４ 交付対象経費 円 ５ 補助事業着手年月日 年 月 日 ６ 補助事業完了年月日 年 月 日 ７ 添付書類 （１） 補助事業の施工中及び施工後のそれぞれの状況を撮影した写真等 （２） 施工業者に支払った改修工事等に係る支出証明書類 （３） 金融機関口座振込依頼書（別記様式第７号） （４） 住民票（第４条第２号ただし書きに規定する転入者） （５） その他市長が必要と認める書類
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