副作用・感染症報告に要する経費算定明細書

　別紙１３
副作用・感染症報告に要する経費算定明細書
１．医薬品名
報告症例数(　）
２．依頼者
３．担当診療科　科
担当医師名
４．算定内訳
科目
金額
内訳
保険点数の100/130×１０点
（１）検査・画像診断料
0円
報告書（副作用・感染症報告）単価20,000円
１症例
直（２）報告書作成経費
接
経
費
0円
（３）管理的経費
0円
小計
間１．技術料
接
２．機械損料
経
費３．その他
合計
報告数
0
報告 × 20,000 × 消費税＝
（２）×１０％
0
0
× 10% ＝
円
（１）から（３）まで合計
0円
直接経費×30/100
0円
0円
0
×
30%
＝
0
円
円

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