常務理事 事 務 長 課 長 係 長 担 当 者 健康保険被保険者証(本人・家族)返納不能届 記号 記号 番号 番号 事 業 所 被保険者証 名称 勤務先の名称をご記入ください 所在地 勤務先の所在地をご記入ください 〒 被保険者 氏名 被保険者の氏名を 被保険者の住所と連絡先をご記入ください 住所 ご記入ください － TEL 資 格 喪 失 年 月 日 平成 （認定解除年月日） 氏 返 納 名 生年月日 性別 続柄 対象者の氏名を 昭和・平成 男 ご記入ください ○○年○○月○○日 女 昭和・平成 男 不 年 能 月 日 昭和・平成 対 年 象 年 月 日 ○○日 返納できない理由（いつ、どこで、紛失状況等、詳しくお書きください） 紛失・その他（ ） 紛失・その他（ ） 紛失・その他（ ） 紛失・その他（ ） 紛失・その他（ ） 女 女 男 月 日 昭和・平成 年 ○○ ○○月 － 男 昭和・平成 者 ○○年 － 女 男 月 日 女 上記のとおり届出します。 なお、返納できなかった健康保険証に関する今後一切の責任は私が負います。 また、後日、健康保険証が見つかった時は速やかに返納いたします。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 被保険者氏名 被保険者の氏名をご記入ください ㊞ 【注意事項】 健康保険証を紛失されたり盗難に遭われた場合は、必ず警察に届出してください。 大阪港湾健康保険組合
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