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2017年度⼯学院⼤学附属⾼等学校
海外選抜⼊学試験願書
受験番号
※記⼊不要
選考パターン
ハイブリッドインターナショナルコース
⽂理普通コース
志望コース
Ａ選考・Ｂ選考
⽂理特進コース
※ 志望するコースに☑をしてください。
※ どちらかに○をしてください。
１．出願者情報
ふりがな
ふりがな
出願者⽒名
保護者⽒名
男
⽣年⽉⽇
年
⽉
⽇⽣
満歳
国籍
在留先住所(※1)
(※1)現在海外にお住まいの場合は、こちらに住所をご記⼊下さい。
〒
―
（国内の場合郵便番号も記⼊してください。）
国内住所(※2)
(※2)現在国内にお住まいの場合はこちらに住所をご記⼊下さい。また現在海外にお住まいの⽅で、国内にもご⾃宅
がある場合や郵送物の送付が可能な連絡先がある場合は、在留先住所と併せこちらもご記⼊下さい。
電話番号
緊急連絡先
( )
（左記以外）
メールアドレス
併願校
（※必ず確認できるもの）
２．就学歴情報(⼩学校〜出願時までの全ての就学情報を記⼊願います。)
学校名
種別
(※4)
在学学年
国名･都市名
区分(※5)
⼩・ Gr
中・ Yr
⼩・ Gr
中・ Yr
⼩・ Gr
中・ Yr
⼩・ Gr
中・ Yr
学年〜学年
在学期間(※6)
(⻄暦) 年⽉〜年⽉
年〜年
年⽉〜年⽉
年〜年
年⽉〜年⽉
年〜年
年⽉〜年⽉
年〜年
年⽉〜年⽉
年
箇⽉
(※4)種別の欄には「内」(国内学校)・「⽇」(⽇本⼈学校)・「現」(現地校)・「イ」(インターナショナルスクール)・「他」(その他)をご記⼊下さい。
(※5)区分は、4つのうちいずれかに○をして下さい。
(※6)在学期間には、空⽩や重複が内容ご記⼊下さい。なお、転⼊時の空⽩期間や夏休みは、前の学校の在学期間に含めてご記⼊下さい。
３．外国語の取得状況
例：英検・TOEFL iBT・IELTS・ｹﾝﾌﾞﾘｯｼﾞ英検等

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