診 療 予 約 申 込 書 （ F A X 専 用 ）
FAX送信先　０２７９－２３－３２９４
独立行政法人国立病院機構渋川医療センター　地域医療連携室直通
平
紹　介　元　医　療　機　関
機関名称
及び住所
成
28
年
8
月
8
日
紹介先診療科・医師・希望日
診療科　（該当科に○をお願いします）
総合診療科、呼吸器内科、呼吸器外科、消化器内科、
消化器外科、循環器内科、血液内科、乳腺・甲状腺
医師名
先生 外科、整形外科、泌尿器科、脳神経外科、皮膚科、
電話番号 （　）　－
眼科、その他（　）
FAX番号　（　）　－
医
所見
受診希望日
師
名
第１希望日
月　日　（　）
第２希望日
月　日　（　）
≪受診される方≫
フリガナ
氏
男
女
名
生
年
月
日
年　月　日　歳
連絡先電話番号
〒　－
現 住 所
区・市・郡　町・村　番地
当 院 ID ・有・無（＊当院受診歴があり番号がわかる場合、記入願います。）No，
保 険 証（＊コピーをFAXして頂いても構いません）
保 険 者 番 号
記 号 ・ 番 号
公費負担者番号
受 給 者 番 号
本人・家族
≪ご案内≫
診療予約受付時間は午前８時３０分～午後５時までの間にお願いいたします。
本申込書受理後迅速に予約日時を決定し別紙「診療予約通知書」にて返信いたします。
＊来院の際は患者様に「診療予約通知書」「貴院所定の診療情報提供書」「その他資料（画像・
検査結果等）」をお持ちいただけるようご配慮お願いします。
＊「診療情報提供書」を予約時、または予約日前日までにFAXで送付願います。
＊ご不明な点がありましたら地域医療連携室までご連絡ください。
◇病院代表：０２７９－２３－１０１０（地域医療連携室内線：2172，2173）
◇地域医療連携室直通電話：０２７９－２３－０６２６
◇地域医療連携室直通FAX：０２７９－２３－３２９４

第15回 - 京都市聴覚言語障害センター

紹介患者 予約申込書（様式2）

米子医療センター 外来診療表（6月）

外来診療担当表（PDF） - 国立病院機構米子医療センター