申請日 平成 年 月 駒沢女子大学・短期大学長殿 寺院関係者入学特典制度申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 生年月日 年 〒 対 象 入 学 者 月 日生 （ ）歳 － 現住所 ／電話番号 電話番号【自宅】 （ ） 【携帯】 （ ） 受験番号 入試区分 □AO 入試Ⅰ期 ＊該当する項目に □指定校推薦入試 ☑を入れてください。 学科 □推薦入試Ⅰ期 大 学 人文学部 ＊該当する項目に ☑を入れてください。 人間健康学部 短期大学 □AO 入試Ⅱ－a 期 □AO 入試Ⅱ－b 期 □推薦入試Ⅱ期 □推薦入試Ⅲ期 □日本文化学科 □国際文化学科 □人間関係学科 □心理学科 □住空間デザイン学科 □メディア表現学科 □健康栄養学科 □保育科 ﾌﾘｶﾞﾅ 曹 洞 宗 の 僧 籍 に あ る 者 氏名 生年月日 年 月 日生 （ ）歳 対象入学者との続柄 僧籍所在地 〒 － 現住所 ／電話番号 電話番号【自宅】 （ ） 【携帯】 （ ） ※必要に応じ、追加書類の提出をお願いする場合があります。 大学側使用欄 受付日 処理日 日
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