平成 28 年度「第１５回ＮＩＲＳ被ばく医療セミナー」申込書 *必須記入項目申込日平成 *（ふりがな） *申込者氏名性別 □女 □男年月日 *年齢満この欄は記入しないで下さい受 NO. 判定才付年月日所属機関名部 *所属〒先所結果通知送付先 ※所属先以外へ送付希望の場合に、ご記入下さい。 *本人連絡先（注 2）職（注 3）課名在地電話（ - 宛名 - ） E-mail（注 1）（）〒住所携帯電話（ - - ）歴 *現在の職務内容 *職種 ① 医師 ⑥ その他（ ② 看護師 ③ 保健師 ④ 診療放射線技師 ⑤ 行政） *（本人）受講理（注 4）由（所属機関）（推薦順位位、同一機関から複数名応募の場合に記入） RI または放射線に関する研修歴（注 5）資格等 1.宿舎を利用しない 2.宿舎の利用を希望する→（4 を記入） *研究交流施設 (宿舎)利用の有無 3.利用を希望だが満室の場合は自宅・ホテル等を利用→（4 を記入） 4.チェクイン希望日月日（注 6）チェックアウト希望日月日朝 9 時まで上記の者の受講を申し込みます。所属機関名（注 7）所属長役職所属長氏名年月申込履歴 □あり第 □なし日 ※ 記載にあたっては裏面を参照のこと。【送付先】〒263-8555 千葉市稲毛区穴川４－９－１国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構放射線医学総合研究所人材育成センター研修業務室電話（直通）043-206-3048 回 ◎記載上の注意（注 1）E-mail アドレスは携帯不可です。職場か自宅のアドレスを記入して下さい。（事務連絡に使用します）（注 2）申込者本人と連絡が取れる電話番号を記入して下さい。（注 3）ＲＩまたは放射線に関する職歴を記入して下さい。（なければ記入しなくて結構です）（注 4）申込者本人としての理由、所属機関としての理由を記入して下さい。同一組織から複数名応募される中で推薦順位がある場合は、《推薦順位○位》を明記して下さい。（注 5）ＲＩまたは放射線に関する研修歴を記入して下さい。（なければ記入しなくて結構です）（注 6）研究交流施設（宿舎）は当研究所内にあります。「2. 宿舎の利用を希望する／3. 利用を希望だが満室の場合は自宅・ホテル等を利用」を選んだ方は 4.チェックイン日とチェックアウト日を記入して下さい。 (宿泊利用可能な最長期間は、研修開講日前日の 15 時から最終日翌日の朝 9 時までです) （注 7）代表者のほか、申込者直属の部課長等でも結構です。必須ではありません。本人以外に受講決定通知の送付が必要な場合に記入してください。その際は、部課長等の肩書きを「所属長役職」の行に記入して下さい。