自動車保険お見積りシート【紹介キャンペーン用】 ご氏名･ご勤務先部署名等ご記入ください。 （フリガナ） ご 氏 名 ご勤務先： 部署名： メールアドレス： 本部ID： ご連絡先 ご自宅 ／ 携帯 ＴＥＬ： ●このお見積りシートと一緒にFAX送付していただくもの 現在ご契約の保険証券（表と裏の全面）コピー 同居の親族の自動車保険も対象です！ （２台以上まとめると更に２～５％お安くなります。） （はじめて保険加入の場合は車検証写し） ＜取扱代理店：徳洲会保険センター＞ お問合せは､こちらまで！ フリーダイヤル TEL：0120-57-2811 図書カードorスタバカードもれなくプレゼント中！！ 主にお車を使用される方、運転免許証の色・有 効期限、生年月日は？ ご氏名（ ）ご本人以外の場合 1 運転される方の範囲を限定されますか？ 4 □家族のみ □本人・夫婦のみ □限定しない ※「家族」とは、ご本人、ご本人の配偶者、ご本人または配偶者の同居のご親族、 および別居の未婚の子をいいます。 □ ゴールド □ ブルー □ グリーン 有効期限：平成 年 生年月日：昭和・平成 月 年 お車の使用目的は？ 日 月 日 5 運転される方の年齢条件は？ 2 □ 通勤／通学 （週５日または、月１５日以上） □ 業務使用あり（週５日または、月１５日以上） □ 全年齢 □ ２１歳以上 □ ２６歳以上 6 □３５歳以上 3 □ 日常・レジャー使用 同居のご家族のうち運転される最も若い方の 生年月日は？ 昭和・平成 年 月 日 現在ご契約期間中に事故はありましたか？ □ YES □ NO a.同居のご家族のお車は全部で何台ありますか？ ７ ※「同居のご家族」とは、ご本人、ご本人の配偶者、ご本人または配偶者 の同居のご親族をいいます。 （ 台） b.徳洲会団体扱以外でご加入のお車はありますか？ （ 台） ☆当社はこのアンケートにご記入いただきましたお客様の個人情報をもとに、お客様に対して、当社が取扱う保険商品の販売・サービスの提供、 保険契約の維持・管理に利用する場合があります。 これ以外の目的には使用しません。 ご紹介者がいる場合は、必ず事前に、下記にて事前申告をお願いします！ （フリガナ） ご紹介者のお名前： ご連絡先（携帯）： ご勤務先： 部署名： ☆事前にご紹介者の記入がない場合は、紹介キャンペーンの対象外となります事を予めご了承ください。 紹介者 特典 まずは保険証券コピーを準備してください。 手続きはとても簡単です！ 家族も入れて更にうれしい！ 「免許証の色」「使用目的」相違で 保険金が出ない！ってホント？ 『保険証券』 教 え ま す 。 安 く す る 方 法 マ イ カ ー の 保 険 料 約24%お得に！ 「徳洲会ｸﾞﾙｰﾌﾟの職員で良かった！」のウレシイ話。 ウレシイ 1 はじめての ウレシイ 2 他の自動車保険から 切り替えても等級は マイカー購入にも 大口団体割引（注1） 継承できます！ （注2） 約24％%OFF さらに大口団体割引（注1） が適用！ ウレシイ 3 ウレシイ 4 本人だけでなく ご家族の方にも （注3） 大口団体割引（注1） 約24%OFFが適用！ 約24%OFFが適用！ お問い合わせ先＜取扱代理店＞ 徳洲会保険センター（担当：村松・小田・友清・木澤・畑・矢野） 大阪市北区梅田１－３－１－７００ TEL：0120-57-2811 FAX：06-6346-2812 E-mail:[email protected] ウレシイ 5 万が一の事故の 保険料は 毎月の給与引去り 場合も 私たちスタッフと だからラクラク！ 退職しても 各保険会社担当が 口座登録で しっかりサポート！ 引継ぎＯＫ 目指せ5,000台プロジェクト最終章 ホームページURL：http://www.tokuhoken.com/ 95793-4 2013.0９/A3N11/D
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