川崎市産業振興財団利益相反相談シート 該当するものをすべてチェックしてください。 相 相 談 談 事 内 項 □ 兼業について □ ベンチャー企業の設立について □ 企業等との共同研究や受託研究について □ 特許等の知的財産を企業等に技術移転することについて □ 企業等からの寄附金の受入れについて □ 企業等からの設備、物品、役務等の購入について □ 株式の取得・保有について □ 研修生が企業等との共同研究等に参加することについて □ 企業等から経済的利益を受けることについて □ 寄附講座・部門または、共同研究講座・部門等について □ その他（ ） 容 個人情報の保護には十分に留意します。また、利益相反マネジメント要綱第２６条の規定 により、マネジメント委員会の委員及び利益相反アドバイザー、担当事務職員は、職務上 知り得た情報についての守秘義務を課せられております。 提 出 日 ： 平 成 所 属 ： 職 名 ： 氏 名 ： 電 話 番 号 ： メールアドレス ： 年 下記送付先まで所内便または電子メールにてお送り下さい。 送 付 ・ 連 絡 先 ： 利 益 相 反 相 談 室 （ iCONM 管 理 部 内 ） E メ ー ル ： [email protected] 電 話 ： 044-589-5700 月 日
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