霧島山楽隊紅葉編 参加申込書 ※ 本事業で発生した事故等については，傷害保険の範囲で対応します。なお，本事業実 施中の本人の責めに帰す事故等の責任は，本人が負うこととします。 ※ 住所・電話番号等については，個人情報保護条例に基づき当センター事業に関するこ とに限り使用するとともに適正に管理します。 ※ 本事業の活動風景の写真・映像等を広報等に使用することがあります。御了承の上，お 申し込みください。 ※ 用紙が不足する場合は，コピーして御利用ください。 ふりがな 生年月日 氏 昭和・平成 年 名 〒 月 日 特別宿泊室利用希望 ※ 希望される方は○ をつけてください。 年 齢 シングル・ツイン 歳 性別 (11/5 現在) （別途一人 3,220 円） ※ マンションやアパートは，その名称と部屋番号まで正 確に記入してください。 － 現 住 所 連 絡 先 電話番号 ― ― FAX 番号 携帯番号 ― ― メール アドレス 緊 急 時 続柄 連 絡 先 ― ― ＠ 電話番号 健康･生活面，食事面(食物アレルギー等)で伝えておきたいことなどをお書きください。 連絡事項 ふりがな 生年月日 氏 昭和・平成 年 名 〒 日 年 齢 シングル・ツイン 歳 性別 (11/5 現在) （別途一人 3,220 円） ※ マンションやアパートは，その名称と部屋番号まで正 確に記入してください。 － 現 住 所 連 絡 先 電話番号 ― ― FAX 番号 携帯番号 ― ― メール アドレス 緊 急 時 続柄 連 絡 先 月 特別宿泊室利用希望 ※ 希望される方は○ をつけてください。 ― ― ＠ 電話番号 健康･生活面，食事面(食物アレルギー等)で伝えておきたいことなどをお書きください。 連絡事項
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