走行会申込書・規約

受付番号
ゼッケン
ドリームサーキット走行会参加申込書
私は参加規約に従ってＨ
年
月
日実施のドリームサーキット走行会に下記の通り申込みします。
平成
年
月
日申込
★参加者氏名（ふりがな）
★ 住所＆連絡先（郵便番号、電話番号も記入してください）
〒
★生年月日
昭和・平成
★サーキット走行経験
年
月
日生まれ(
有・無（有りの方
昭和・平成
★参加車両
車名
年
月
-
-
自宅
-
-
才)
血液型
型(RH
)
回）サーキット名
★タカタサーキット走行経験有りの方、過去最高タイム
★免許所得
携帯
日取得
型式
１５００コース
秒
１８００コース
秒
免許証番号
年式
排気量
ＣＣ
★エントリー車両名
★変更箇所記入欄
◆足回り
変更無・有（Ｆ
Ｒ
）
◆タイヤ
変更無・有（Ｆ
Ｒ
）
◆マフラー
変更無・有（
◆ブレーキ
変更無・有（Ｆ
◆エンジン
変更無・有（
）
Ｒ
）
）
誓約書
私は、ドリーム走行会参加に当たり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で、私自身及び同伴者の受けた
損害については、決して主催者及び関係役員、係員、雇用者などに対して、非難や責任追及、損害賠償を要求しない事
を誓約致します。尚、この事は事故が主催者又は、関係役員の手違いなどによる場合でも、変わりありません。また、
運転者は参加について標準能力を持ち、参加車両についてもコース又はスピードに対し適確であり、安全に走行する事
を誓います。尚、私の過失で開催会場の所有にかかる施設、機材、車両等に損害を与えた場合、その損害について弁償
※参加者が未成年の場合は、保護者の署名、捺印が必要です。
いたします。
参加者名
印
保護者名
印
※ 申込後のキャンセルについては開催日の、一週間前までとし、それ以降はいかなる事情が有っても、参加料の
返却はいたしません。
店頭へ申込書と参加費を締切までにご持参下さい。
来店が難しい場合には事前に申込書をＦＡＸしていただき当日原本をお持ちください。
また、参加費は締切までに下記の口座に振込お願い致します。
ゆうちょ銀行 [記号]15160 [番号]57324401 カ）タイヤカーショップドリーム
[店名]五一八（ｺﾞｲﾁﾊﾁ）[店番]518 [預金種目]普通預金 [口座番号]5732440
ドリームサーキット走行会参加規約
ドリームサーキット走行会参加規約車輌
走行会参加規約車輌
希望者は、下記の事項を確認のうえ、お申し込みください
1、参加資格
*普通自動車免許証以上を所持し、主催者の指示に従うことのできる人。
2、参加車輌
*参加者の責任において使用できる車輌で参加のこと。(AT 可)
*参加車輌の、音量が 100db 以下であること。
*軽トラ,軽バン,1BOX 及び、ボディー外観等、走行が危険と考えられる車輌は当日であっ
てもその参加を、お断りいたします。その際、参加料は返却されません。
3、服装及び、持参物
*参加者は、ヘルメット(半キャップ不可)、グローブ(軍手不可)、を持参し、走行時に着用し
なければならない。
*服装は、ドライビングに適したのもとし、ショートパンツ、スカート、の着用及びスリッ
パ、サンダル等、運転上安全に欠けるものの使用を禁止します。
*ゼッケン、計測器貼り付け用ビニールテープ
4.コース
１５００Ｍのコースを使用予定。
5、参加者の責任
*参加者は、ドリームサーキット走行会参加中に発生した事故(死亡、負傷、その他会場内の
施設、機械、車輌の損害)について、主催者及び、役員、雇用者などに責任の追及、及び損
害賠償などの請求を行わない。又、参加者の過失で開催会場内の所有にかかる施設、機材、
車両等に損害を与えたときには、本参加者の責任において弁済しなければならない。上記
主催者団体、もしくは関係役員に手違いにより発生した場合でも変わらず、参加者の同伴
者の立場でもこれと同等である。
6、主催者
*主催者は参加者に対し、その行為が他の迷惑及び、危険を及ぼすと判断された場合、何時
いかなるときにも参加を一方的に中止させる事が出来る。
*主催者は開催日を含み、その前後に起きた天変地異を含み環境の変化に対し、それの続行
が危険と判断された場合、参加者に中止を告げる事が出来る。これらの場合、開催前を除
き参加料は返却しません。
7、誓約書
*参加者は、上記の誓約を確認し、又それに従い行動すること。この事は、参加申込時に申
し込みの誓約書を確認し署名、捺印して承認しなければならない。
又、誓約書に署名捺印(拇印不可)の無き参加申込書は無効とする。
8、同乗者
*同乗者を乗せて走行することも可能ですが、走行参加規約を守りもしも運転する場合は
誓約書に記入捺印が必要です。

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