Beitrittserklärung Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen! o o Neu Änderung Name ................................................. Vorname …………………………………. w / m Straße, Hausnummer ......................................................................................................... Postleitzahl, Ort.................................................................................................................... Telefon............................................... Handy ............................................................. Email .......................................................... Geburtsdatum .................................................. Beginn der Mitgliedschaft _________________________ (wenn nicht anders besprochen, sofort) Kampfsport Fitness 39€ 44€ 49€ 24€ Uniformträger Erwachsene Für alle ab 16 Jahren Kinder, Jugendliche/Schüle r, Studenten/Azubi +10€ O Kombi +10€ +10€ Aufnahmegebühr einmalig 1 Monatsbeitrag . SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger: Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenz: Atrium Sports e.V., Ivo-Hauptmann-Ring 10, 22159 Hamburg DE95ZZZ00000942360 „wird separat Mitgeteilt“ Ich ermächtige den Atrium Sports e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Atrium Sports e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. _____________________________ _____________________________ Vorname und Name (Kontoinhaber) Kreditinstitut _____________________________ Straße und Hausnummer IBAN: _______ _____________________ D E __ | ____ | ____ | ____ | ____ | __ PLZ Ort BIC ___________________________ _____________________________ Datum, Ort und Unterschrift Kontoinhaber Ich erkenne die Satzung und Ordnungen des Atrium Sports e.V. an. Mir ist bekannt, dass die personenbezogenen Daten gemäß des Bundesdatenschutzgesetzes gespeichert werden. Mir ist auch bekannt, dass ich eine Beitragsermäßigung als über 18 Jahre alter Schüler, Student oder Auszubildender nur dann erhalte, wenn ich dieser Beitrittserklärung einen Ausbildungsnachweis beifüge. Änderungen meiner Daten, wie Namen, Anschrift oder Kontoverbindung gebe ich dem Atrium e.V. sofort schriftlich oder per Email bekannt. Hamburg, den .............................................. Unterschrift .......................................... Mitglied .......................................... U 18: gesetzl. Vertreter ….……………………. Atrium
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