Name / Vorname
_____________________________
Liegenschaft
_________________________________________________________
Mietobjekt
_______
Bauteil
-Zimmerwohnung
Raumbezeichnung
Anzahl eingereichte Seiten__________
Tel
__________________
Geschoss _______________
Beschreibung des Mangels
Ort / Datum______________________
Bemerkungen
Unterschrift__________________________

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