MIKI Anmeldung für die Krabbelgruppe 2016/17 Betreuungszeitraum: 07.00 – 14:30 Uhr Kind Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht ☐ männlich ☐ weiblich Adresse Staatsangehörigkeit Religion Muttersprache Deutsch ☐ Ja ☐ Nein Anmerkungen zum Kind (Krankheiten, Allergien, Beeinträchtigungen) Geschwister Name und Geburtsdatum Weitere sonstige Anmerkungen: DVR-Nr. 0032832 besucht folgende Kinderbetreuungseinrichtung in Saalfelden: Mutter ☐ oder Lebenspartnerin ☐ Vater ☐ oder Lebenspartner ☐ Sorgerecht ☐ Ja ☐ Nein Sorgerecht ☐ Ja ☐ Nein Alleinerziehend ☐ Ja ☐ Nein Alleinerziehend ☐ Ja ☐ Nein Verheiratet ☐ Ja ☐ Nein Verheiratet ☐ Ja ☐ Nein Geschieden ☐ Ja ☐ Nein Geschieden ☐ Ja ☐ Nein ☐ Ja ☐ Nein Name Name Vorname Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Adresse Adresse Telefonnummer Telefonnummer Karenz ☐ Ja ☐ Nein Karenz Karenzzeitraum Karenzzeitraum Dienstgeber Dienstgeber Beruf Beruf Arbeit Telefonnummer ☐ vollzeitbeschäftigt ☐ teilzeitbeschäftigt ☐ arbeitslos ☐ vollzeitbeschäftigt ☐ teilzeitbeschäftigt ☐ arbeitslos Arbeit Telefonnummer Weitere im Notfall zu erreichende Personen Name in Beziehung stehend als Telefonnummer Der Beitrag für die Krabbelgruppe ist für 12 Monate zu entrichten. Datenschutzhinweis Die obigen Daten werden von dem Träger der Einrichtung erhoben, um die Vergabe der Betreuungsplätze zu realisieren. Die Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. ☐ Ich habe diesen Hinweis gelesen und stimme der Nutzung dieser Daten zu. Ort, Datum DVR-Nr. 0032832 Unterschrift des Erziehungsberechtigten
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