DMKG-Netzwerk Projekt: Deutschlandweite Erfassung seltener Kopfschmerzen Zentrum:_____________________________ Datum:_________________________ Pseudonym:__________________________ Geburtsjahr: _____________________ (bitte die vorgegebene Pseudonymisierung übernehmen z.B. HAM_0001) Geschlecht: □m □w Hauptdiagnose (IHS-Code): (Kopf-/Gesichtsschmerz) ______________________________________ Weitere Diagnose (IHS-Code): ______________________________________ (Kopf-/Gesichtsschmerz) Besonderheiten: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Fax (040-7410-59899) oder Email: [email protected] Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Institut für systemische Neurowissenschaften, Dr. med. Tim Jürgens, Martinistrasse 52 D-20246 Hamburg
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