DMKG-Netzwerk Projekt: Deutschlandweite Erfassung seltener

DMKG-Netzwerk Projekt:
Deutschlandweite Erfassung
seltener Kopfschmerzen
Zentrum:_____________________________
Datum:_________________________
Pseudonym:__________________________
Geburtsjahr: _____________________
(bitte die vorgegebene Pseudonymisierung übernehmen z.B. HAM_0001)
Geschlecht:
□m
□w
Hauptdiagnose (IHS-Code):
(Kopf-/Gesichtsschmerz)
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Weitere Diagnose (IHS-Code): ______________________________________
(Kopf-/Gesichtsschmerz)
Besonderheiten:
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Fax (040-7410-59899) oder Email: [email protected]
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE),
Institut für systemische Neurowissenschaften,
Dr. med. Tim Jürgens,
Martinistrasse 52
D-20246 Hamburg