Antrag auf Herstellung eines

Trink- und Abwasserzweckverband Vorharz
Tränkestraße 10 • 38889 Blankenburg (Harz)
Tel.: 03944 9011-0 • Fax: 03944 9011-23
Antrag auf Herstellung eines Anschlusses an die öffentliche Abwasseranlage des
Verbandes (Verbandsgebiet des ehemaligen TAZV Blankenburg und Umgebung)
Antragsteller
Name / Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
beantragt wird
Erstellung eines Neuanschlusses(*)
Niederschlagswasser(*)
Schmutzwasser(*)
Änderung eines Anschlusses(*)
Niederschlagswasser(*)
rz
Schmutzwasser(*)
PLZ/Ort
rh
a
Angaben zum Grundstück
Straße/Haus-Nr.
Flur
Anschluss an die vorhandene Bebauung(*)
Grundstücksgröße (m²)
ZV
Angaben zur Nutzung des Grundstückes:
Flurstück(e)
Vo
Gemarkung
Überbaute Fläche (m²)
Neues Bauvorhaben(*)
Unbebaute Fläche (m²)
Vollgeschosszahl
TA
Bei Neubau – Angabe des Bauantrages –
Registrier-Nr.
Datum:
[Sind auf dem Grundstück Hemmnisse, die eine wirtschaftliche Nutzung nach Baugesetzbuch nicht zulassen (Biotop, Außenbereich o. ä.), ist darüber der Nachweis zu
erbringen.]
Gewerbliches Abwasser(*)
Bitte dazu Punkt 1.4.] der Anlage ausfüllen!
Häusliches Abwasser(*)
Bitte dazu Punkt 1.1.] und 1.2.] der Anlage ausfüllen!
Gemäß § 7 der Satzung über die Abwasserbeseitigung und den Anschluss an die öffentliche Abwasserbeseitigungsanlage des
Abwasserverbandes Blankenburg und Umgebung (Technische Abwassersatzung) sind einzureichen:
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
(*)
Entwässerungsantrag
Ein mit Nordpfeil versehener Lageplan im Maßstab nicht kleiner als 1:500. Im Plan muss eingezeichnet sein:
Gebäude und befestigte Flächen, Grundstücks- und Eigentumsgrenzen, Lage der Haupt- und Anschlusskanäle, in der Nähe der Abwasserleitung
vorhandener Baumbestand (soweit vorhanden und geplant)
Ein Schnittplan im Maßstab 1:100 durch die Fall- und Entlüftungsrohre des Gebäudes mit den Entwässerungsprojekten und Längsschnitt durch die
Grundleitung und die Revisionsschächte mit Angabe der Höhenmaße des Grundstücks und der Sohlenhöhe im Verhältnis zur Straße (bezogen auf
NN)
Grundrisse des Kellers und der Geschosse i. M. 1:100, soweit diese zur Darstellung der Grundstücksentwässerungsanlagen erforderlich sind. Die
Grundrisse müssen insbesondere die Bestimmungen der einzelnen Räume und sämtliche in Frage kommenden Einläufe sowie die Ableitung unter
Angabe der lichten Weite und des Materials erkennen lassen, ferner die Entlüftung der Leitungen und die Lage etwaiger Absperrschieber,
Rückstauverschlüsse oder Hebeanlagen.
Nachweis, dass Antragsteller der Eigentümer des genannten Grundstückes ist (Kopie des aktuellen Grundbuchauszuges)
Zutreffendes bitte ankreuzen!
Entwässerungsantrag BLK
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Grundstückseigentümer:
Name / Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
rz
Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn die aufgeführten Angaben und nachfolgende Anlagen vollständig ausgefüllt sowie die geforderten
Unterlagen eingereicht wurden.
Unterschrift Grundstückseigentümer
TA
ZV
Vo
rh
a
Ort/Datum
Entwässerungsantrag BLK
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Anlage zum Entwässerungsantrag
1.1.] Schmutzwasser
Anschlusswerte AWs gem. DIN 1986, Teil 2, Tabelle 3 (Anzahl ist vom Eigentümer anzugeben)
Entwässerungsgegenstand
Anschlusswert
(wird vom TAZV ausgefüllt)
[AWs]
Waschbecken
a 0,5
=
0,0
AWs
Küchenablaufstellen (Spüle, Geschirrspüler)
a 1,0
=
0,0
AWs
Waschmaschine
a 1,5
=
0,0
AWs
Urinal
a 0,5
=
0,0
AWs
Toilette
a 2,5
=
0,0
AWs
Dusche
a 1,0
=
0,0
AWs
Badewanne
a 1,0
=
0,0
AWs
Bodenablauf DN 50
a 1,0
=
0,0
AWs
Bodenablauf DN 70
a 1,5
Bodenablauf DN 100
a 2,0
rz
oder Art der Leitung
=
0,0
AWs
=
0,0
AWs
rh
a
Anzahl
Schmutzwasserabfluss
Qs=K x √ ∑ AWs
Summe AWs:
=
l/s
0,0
Durchmesser (mm)
Vo
Bemessung Schmutzwasseranschlussleitung (Dimensionierung der Leitung vom Übergabeschacht bis Anschluss Gebäude)
Material
ZV
1.2.] Niederschlagswasser
Gefälle
m²
Nicht angeschlossene überdachte Grundstücksfläche:
m²
TA
Angeschlossene überdachte Grundstücksfläche:
Sonstige angeschlossene versiegelte Fläche (Terrasse, Pflaster, Betonplatten u. ä.):
m²
Sonstige nicht angeschlossene versiegelte Fläche:
m²
Sind am Kanal Drainageleitungen vorhanden?
ja
nein
Wenn Ja: Kurze Erläuterung/Skizze über Verlauf und Einbindung der Drainageleitung (Falls erforderlich, Angaben oder Skizze auf gesondertem Blatt)
Bemessung Niederschlagswasseranschlussleitung (Dimensionierung der Leitung vom Übergabeschacht bis Anschluss Haus, durch Eigentümer zu erstellen)
Durchmesser (mm)
Entwässerungsantrag BLK
Material
Gefälle
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1.4.] Gewerbliche Anlagen
Bezeichnung der gewerblichen Anlage (falls erforderlich, detaillierte Erläuterung auf gesondertem Blatt)
rh
a
rz
Erläuterung über Menge und Beschaffenheit des voraussichtlich anfallenden gewerblichen Abwassers - unter Berücksichtigung des §8 der gültigen
Techn. Satzung des Verbandes
nein
TA
ZV
Wenn [Ja]: Art und Größe der Vorbehandlung
ja
Vo
Ist eine Vorbehandlungsanlage notwendig?
Sonstige Bemerkungen
Entwässerungsantrag BLK
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