Antrag PDF - Bürgerverein Kempen

BÜRGERVEREIN
Krr*pru-Haerxneuz e.V
M
itg ! iedschaftserklä ru n g
Mitgliedsnummer
ilch beantrage die Aufnahme als Mitglied im
Bürgerverein Kempen-Hagelkreuz e.V.
I
Name
Vorname
Geschlecht
Geburtsdatum
PLZ
Straße
. Ort
Beruf
Telefon
. .. .
Mobtl
Folgende Familienangehörige sind in der Mrtgliedschaft eingeschlossen
Ehegatte
Kind
.
...
Geburtsdatum
1
2...
Kind3
Kind 4 .. ... ..
Krnd 5
..
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Kind
........
..
Geburtsdatum..
Geburtsdatum
Geburtsdatum
Familienbeitrag Euro 12,0A jährlich
Eine Einzugsermächtigung finden Sie auf
der Rückseite dieses Formulares!
Kempen, den
Unterschrift
bitte wenden
BÜRGERVEREIN
Krmpex-Haert«neuz r.V
E i nzu g
se rmä c hti g u n g/S E PA-Lasts c h rift m a n d at
iZahlunqsempfanqer
iBürgerverein Kempen
- Hagelkreuz
mmer
e V , Paul-Ehrhch-Str 5, 47906 Kempen
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Gläu biger ldentifikatronsn
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Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen)
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1
45860
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Einzuqsermächtiquno.
lch ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden
Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem I unserem Konto einzuziehen,
SE PA-L astschrift
mandat
ilch ermächtige / Wir ermachtigen (A) den Zahlungsempfänger (siehe oben), Zahlungen von meinem /
lunserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstrtut
lan, dre vom Zahlungsempfänger (siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen
I
I
iHin\^,.,t lchkann/WirkönneninnerhalbvonsWochen.beginnendmrtdemBelastungsdatum.dieErstattungdesbelastetenBetrages
lverlangen Es gelten dabei dre mit meinem / unserem Kredrtrnstrtut verernba(en Bedingungen
l
Zahlungsart:
(x)
Wiederkehrende Zahlung
|
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des Zahlungspflrchtigen (Kontornhaber)
Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
(steht auf lhrem Kontoauszug)
BIC (8 oder 11 Stellen)
DE
Ort, Datum
(steht auf lhrem Kontoauszug)
Unterschrift(en) des/der Zahlungspflichtrgen (Kontoinhaber)

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