Erteilung Lastschriftmandat

Senden Sie dieses SEPA-Mandat bitte möglichst umgehend komplett ausgefüllt und von Ihnen unterschrieben
zurück. Zwingend notwendig ist die IBAN und der BIC inkl. der Name der Bank.
Fehlt ein Teil davon, ist das Mandat ungültig.
Das SEPA-Mandat kann nur für Girokonten abgegeben werden. Spar-Konten sind unwirksam!
Geprüft / Erfasst
am
Studentenwerk Berlin AdÖR
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats
Studentenwerk Berlin AdÖR, Hardenbergstraße 34, 10623 Berlin
Personennummer: ; HZM
: ;Beginn:_________________
Gläubiger-Identifikationsnummer [Creditor identifier]: DE41STW00000018340
Mandatsreferenz [Mandate reference]: ________________________ (wird vom Studentenwerk ausgefüllt)
SEPA-Lastschriftmandat [SEPA Direct Debit Mandate]
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) das Studentenwerk Berlin – Anstalt des öffentlichen Rechts, Zahlungen von
meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von dem Studentenwerk Berlin – Anstalt des öffentlichen Rechts auf mein (unser) Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
[By signing this mandate form, you authorise Studentenwerk Berlin AdÖR to send instructions to your bank to
debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Studentenwerk Berlin AdÖR.]
Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
[As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your
agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited.]
Vorname, Name (Kontoinhaber) [Name of the debtor(s)]
Anschrift (Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort) [Your adress (Street name and number, Postal code and City)]
Kreditinstitut(Name) [Bankname]
BIC [SWIFT BIC]
IBAN [Account number - IBAN]
Ort, Datum [Location, Date]
Unterschrift der Kontoinhaber(in) / des Kontoinhabers [Signature
(s)]

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