Meldebogen - Ärztekammer Hamburg

Meldebogen
Ärztekammer Hamburg
Weidestraße 122b
22083 Hamburg
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Erstmeldung
Zugang von Bezirks- / Ärztekammer:
Letzter Arbeitgeber:
bis:
Letzte Privatadresse:
bis:
Es besteht eine weitere Mitgliedschaft bei der Ärztekammer:
1. Persönliche Angaben
Familienname:
Geburtsname:
Vornamen (Rufname unterstreichen):
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Geburtsland:
Staatsangehörigkeit:
Promotion / sonst. akademische Grade:
Sprachkenntnisse:
Geschlecht: weiblich männlich
Meldebogen | Seite 2 von 5 | Stand: Februar 2016
2. Berufsausbildung
Staatsexamen / ärztliche Prüfung am:
Ort:
Approbation vom:
Ort:
zahnärztl. Approbation vom:
Ort:
Mitglied der Zahnärztekammer:
ja nein
Berufserlaubnis nach § 10 BÄO erteilt vom Landesprüfungsamt Hamburg ausgestellt am:
Gültig vom:
bis:
3. Privatadresse (Hauptwohnsitz)
ab / seit (TT.MM.JJJJ):
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl:
Ort:
Telefon:
Fax:
Handynummer:
E-Mail:
4. Praxis- / Dienstadresse der Haupttätigkeit*
(bei mehreren Dienstadressen Anlage 1 zum Meldebogen verwenden)
ab / seit (TT.MM.JJJJ):
Bezeichnung der Dienststelle:
Abteilungsbezeichnung:
Straße / Hausnummer:
Ort:
Postleitzahl:
Telefon:
Fax:
Handynummer:
E-Mail:
Homepage:
Sprechzeiten:
Gewünschte Postadresse:
Privatadresse Dienstadresse
oder
weitere:
* Die hier angegebenen Daten zur Niederlassung werden in der Arztsuche auf der
Internetseite www.aerztekammer-hamburg.de veröffentlicht.
Meldebogen | Seite 3 von 5 | Stand: Februar 2016
5.Aktuelle ärztliche Tätigkeit (Haupttätigkeit)
Vollzeittätigkeit
Teilzeittätigkeit
Stunden pro Woche:
Seit/ab (TT.MM.JJJJ):
Die Tätigkeit ist befristet bis:
Bei mehreren ärztlichen Tätigkeiten bitte Anlage 1 zur Erfassung aller Dienstanschriften verwenden
a. Niederlassung*
Niedergelassen als:
Vertragsärztliche Zulassung Ja
Hausärztliche Versorgung Privatpraxis Nein
eingeschränkte Zulassung (Job-Sharing)
Fachärztliche Versorgung
Ja
Nein
Einzelpraxis: Berufsausübungsgemeinschaft mit: Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft mit: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ):
Praxisgemeinschaft mit:
Belegarzt (im Krankenhaus): b. Angestellte Tätigkeit
Stationär/Krankenhaus
Leitender Arzt/Chefarzt - Ermächtigung von
Oberarzt Assistenzarzt
Bei niedergelassenem Arzt:
Im MVZ:
bis
Weiterbildungsassistent**
Entlastungsassistent
Gastarzt
Ärztlicher Direktor Medizin-Controller
Weiterbildungsassistent**
Facharzt/Arzt
Bei Behörden/Körperschaften des öffentlichen Rechts:
Beamter
Angestellter
Sanitätsoffizier
Lehrer/Dozent
Pharmazie
Notarzt
Gutachter
Honorararzt
Sonstiges
c. Sonstige ärztliche Tätigkeit
Praxisvertreter
Medizinjournalist
Arbeitsmedizin/Werksarzt/Betriebsarzt
* Die hier angegebenen Daten zur Niederlassung werden in der Arztsuche auf der
Internetseite www.aerztekammer-hamburg.de veröffentlicht.
** Angabe ist freiwillig
Meldebogen | Seite 4 von 5 | Stand: Februar 2016
d. Ohne ärztliche Tätigkeit
Ruhestand
Ohne jegliche ärztliche Tätigkeit
Altersteilzeit (Freistellungsphase) von
Elternzeit bis:
Dienstverhältnis Berufsfremd (bitte Nachweis einreichen)
Arbeitssuchend
bis
Ja
Nein
Berufsunfähig bis:
(bitte Nachweis einreichen)
Sonstiges:
6. Weiterbildungsbezeichnungen nach der Weiterbildungsordnung
Anerkennung als Facharzt / -ärztin:
seit:
ausgestellt von:
seit:
ausgestellt von:
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ausgestellt von:
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seit:
ausgestellt von:
Teilgebiet / e / Schwerpunkt / e:
Zusatzbezeichnung / en:
Fakultative Weiterbildung / en:
Fachkunde / n nach der WBO:
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Information zu Gruppenversicherungsverträgen
Die Ärztekammer Hamburg hat arztspezifische Gruppenversicherungsverträge mit der Allianz (Krankenversicherung)
und Deutschen Ärzteversicherung (Berufshaftpflichtversicherung) für ihre Kammerangehörigen abgeschlossen. Für
Rückfragen wenden sie sich gern an das Team des Ärzteverzeichnisses.
Einwilligungserklärungen
Ich bin mit einer Weitergabe meiner Daten einverstanden:
Ich bin mit der Korrespondenz per einfacher E-Mail an die von mir genannte E-Mail-Adresse einverstanden.
Mir ist bekannt, dass die mir zugesandten E-Mails personenbezogene Daten enthalten können. Diese Erklärung gilt
ausdrücklich nicht für Schreiben mit Rechtsbehelfsbelehrung, berufsrechtliche Angelegenheiten sowie
Beitragsangelegenheiten, soweit Angaben über die Höhe meines Einkommens enthalten sind.
Die Risiken, die mit dem Versand solcher E-Mails verbunden sind, – insbesondere die unbefugte Kenntnisnahme und Verwertung durch Dritte –,
sind mir bewusst. Die Ärztekammer Hamburg übernimmt keine Haftung für die Sicherheit der übermittelten Daten und haftet nicht für
gegebenenfalls entstehende Schäden.
Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten an den Deutschen Ärzteverlag einverstanden.
(Eine Versendung des Deutschen Ärzteblattes erfolgt nur nach dieser Zustimmung.)
Ich bin damit einverstanden, den Newsletter der Fortbildungsakademie der Ärztekammer Hamburg per E-Mail
zu erhalten.
Zusendung bitte an folgende E-Mail-Anschrift:
Eine Veröffentlichung / Weiterleitung Ihrer personenbezogenen Daten, die nicht über öffentliche Verzeichnisse zugänglich sind, erfolgt an Dritte ausschließlich auf der Grundlage des Hamburgischen Datenschutzes. Ausnahme: Die Ärztekammer wird zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben Ihre Privatadresse zweckgebunden an die bei Kammerwahlen
antretenden Listen weitergeben, wenn Sie dieser Weitergabe nicht widersprechen
Ich widerspreche der Weitergabe meiner Privatadresse zum Zweck der Kammerwahl.
Ich habe die datenschutzrechtlichen Hinweise zur Kenntnis genommen:
Datum
Unterschrift
 Wichtiger Hinweis: Nach § 27 Abs. 4 des Hamburgischen Kammergesetzes für die Heilberufe und § 21 der
Berufsordnung der Hamburger Ärztinnen und Ärzte sind Sie verpflichtet, eine Berufshaftpflichtversicherung
abzuschließen.
 Mir ist bekannt, dass ich alle Änderungen der oben stehenden Angaben der Ärztekammer Hamburg unverzüglich zu melden habe. Ich versichere, die Angaben vollständig und wahrheitsgetreu gemacht zu haben.
Ort, Datum
Unterschrift
Ärztekammer Hamburg | Weidestraße 122b, Ebene 12 (Alstercity) | 22083 Hamburg
Tel.: 040 / 20 22 99 -130 | Fax: 040 / 20 22 99 - 403 | E-Mail: [email protected]
Anlage 1 zum Meldebogen der Ärztekammer Hamburg
Erfassung weiterer Dienstanschriften
Die hier angegebenen Daten zur Niederlassung werden in der Arztsuche auf der
Internetseite www.aerztekammer-hamburg.de veröffentlicht.
Anlage 1
Name:
Vorname:
ab / seit (TT.MM.JJJJ):
von:
zeitlicher Umfang:
bis:
Stunden pro Woche:
Dienststelle:
Abteilung:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl / Ort:
Telefon:
Fax:
Handynummer:
E-Mail:
Homepage:
Sprechstunden:
KV-Praxis = Niederlassung als FA / FÄ für:
Privatpraxis = Niederlassung als FA / FÄ für:
Praxis / Hauptbetriebsstätte Praxisfiliale / Nebenbetriebsstätte
Praxisvertretung Angestellt in Praxis Angestellt im Krankenhaus
Angestellt in Behörde Gutachter / in Arbeitsmed. Tätigkeit Sonstiges:
Ort, Datum
Unterschrift
Ärztekammer Hamburg | Weidestraße 122b, Ebene 12 (Alstercity) | 22083 Hamburg
Tel.: 040 / 20 22 99 -130 | Fax: 040 / 20 22 99 - 403 | E-Mail: [email protected]
Honorarzt / -ärztin

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