委　任　状
受任者
氏
名
住
所
上記の者に下記自動車の　申請に関する一切の権限を委任する。
（注　新規検査登録、移転登録等の別）
自動車登録番号
車　台　番　号
平成
委 任 者
フリガナ
氏
名
フリガナはカタカナにて正確に記入してください
委 任 者
フリガナ
氏
名
又は
又は
名
称
名
称
住
所
住
所
(住所コード)
年
フリガナはカタカナにて正確に記入してください
月
日

（様式2） 保 有 車 両 一 覧 表 車両の種類 最大積載量 自動車登録番号

車両の使用者名 国土交通運送株式会社 自動車登録番号 品川＊＊＊あ

急速充電器ご利用申込書

ドライブレコーダー搭載証明書

自動車写真貼付様式（正面・両側面）

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