2016 年度 (公財)日本サッカー協会公認Ｄ級コーチ養成講習会受講申込書
受講コース （ ）北信 （ ）東信 （ ）中信① （ ）中信② （ ）南信
※希望するコースに○をしてください。
ふ り が な
氏
名
※ローマ字
性別
男
（ローマ字）
現住所 〒（
－
TEL
女
生
年
月
日
１９
年（昭和・平成
月
年）
日生 満
歳
）(郵便物が届くよう正確にお願いします。)
FAX
e-mail
写真貼付
携帯tel
縦４ｃｍ
※連絡はメールまたは携帯ＳＭＳで行います。必ず記入してください。
ＪＦＡ ＩＤ （JFAから始まる12桁の数字）
程度のもの
審判
資格
キッズ
ＪＦＡ
横３ｃｍ
（
）あり
（
（
）級
）なし
（
）あり
リーダー （
）なし
勤務先名
(学生は在学学校名)
指導チーム（種別）
（ない場合は「なし」）
サッカー経験・サッカー指導経験（できるだけ具体的にお書きください）
本講習会受講の動機や講習会に期待すること、講師に事前に知っておいてもらいたいことなど
申し込み締切日
北信コース
中信コース①
南信コース
2017 年 2 月 1 日(水)
2017 年 1 月 5 日(木)
2016 年 12 月 5 日(月)
郵送先 〒390-8565 松本市深志 2-6-9
LON.BLDG
東信コース
2016 年 12 月 5 日(月)
中信コース② 2017 年 1 月 16 日(月)
（当日消印有効）
3F
長野県サッカー協会Ｄ級講習会係）

専門医制度に関する声明

PDF:217KB

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