様式第４号（第９条関係）
年
月
日
恵庭市クラウドファンディング活用支援補助金請求書
恵庭市長 様
（名称及び代表者）
団体名
申請者
住 所
氏 名
印
恵庭市クラウドファンディング活用支援補助金交付要綱第９条の規定により、恵庭市ク
ラウドファンディング活用支援補助金を、下記のとおり請求します。
記
請
求
額
振
込
先
金
金融機関名・支店名
円
口座名義人
(ふりがな)
口座の種類
口座番号

役 員 名 簿 - 社団法人北海道総合在宅ケア事業団

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