clinical Question 2016年9月5日 横隔膜麻痺 ～吸気不十分でいいんですか？～ 作成：西伊豆健育会病院 内科 神戸大学医学部附属病院総合内科 監修：神戸大学医学部附属病院総合内科 西村 光滋 南地 克洋 森 寛行 分野 ： 呼吸器 テーマ： 診断 症例 89歳男性 ある日の救急外来 「おじいちゃんが横になっていたら息が苦しそう で連れてきました」と家族が救急車を要請して、 受診。来院時は、自覚症状消失していた。 既往歴： COPD 薬剤： チオトロピウム 1回2吸入 1日1回 症例 89歳男性 来院時バイタルサイン： BP166/96mmHg PR62bpm RR18 SpO2 96%(room air) BT35.8℃ 血液ガス分析： pH 7.411, HCO3 23.5mEq/L, pO2 78mmHg, pCO2 37.8mmHg 「うーん、COPDの既往があ るけど、今現在症状もない。 バイタルも血液ガスも異常な し画像も異常がない。」 「D-ダイマーも上昇してない し、こんな短時間で肺塞栓が 改善したなんて考えにくい なぁ」 症例 89歳男性 吸気不十分？ 横隔膜挙上？ 肺や心臓以外の病態で episodicに 呼吸苦を起こす病態は横隔膜の疾患？ CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すれば いいのだろう？ CQ2. 横隔膜麻痺を起こす疾患は？ 横隔膜麻痺 呼吸苦の患者で見過ごされている可能性がある。 説明できない呼吸苦の鑑別に常に考慮すべき 胸部レントゲンでの両側横隔膜拳上は 「吸気不十分」や「low lung volume」 と解釈されるかもしれない。 N Engl J Med 2012;366:932-42. CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？ 横隔膜麻痺の病歴・症状 原因不明の呼吸苦のとき疑う 仰臥位、屈む、水に浸かる → 悪化 片側麻痺では無症状が多い N Engl J Med 2012;366:932-42. CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？ 横隔膜麻痺の所見 正常 横隔膜麻痺 abdominal paradox 吸気時に腹壁が内向きに 動く 片側麻痺では稀 N Engl J Med 2012;366:932-42. CQ1. 横隔膜麻痺ってどう評価すればいいのだろう？ 肺活量の低下 or 仰臥位での肺活量が 20%以上低下 最大吸気圧 男性80cmH2O以下 女性70cmH2O以下 or Sniff 吸気圧 男性70cmH2O以下 女性60cmH2O以下 上記の場合はspecial testを行う N Engl J Med 2012;366:932-42. 人工呼吸器以外で吸気圧なんて測 定できるのだろうか？ とあるスパイロメーターや人工 呼吸器のメーカーに電話して聞 いてみました。 「当社の製品のなかで吸気圧を測定 できる機器はありません」との返事 この機器はオプションで測定できるようです Special test Pdi(transdiaphragmatic pressure)の測定 経鼻のバルーンカテーテルを 使用して胃と食道の圧力を測 定し、その差を計算する。 侵襲が大きく実用性が低い N Engl J Med 2012;366:932-42. supplementary appendix Special test 横隔膜超音波の観察 Respir Care, April 2016 61:4 Ａ Ｂ Ｃ Ｍモードでは３層に見える Ａ胸膜 Ｂ横隔膜 Ｃ腹膜 Intensive Care Med(2013) 39:801-810 横隔膜超音波の観察 呼気終末 吸気終末 正常横隔膜 吸気時に横隔膜が 厚くなる 横隔膜麻痺 吸気時に横隔膜が 厚くならない N Engl J Med 2012;366:932-42. 横隔膜超音波の観察 正常 呼気終末時の横隔膜 0.29cm 正常 最大吸気時の横隔膜 0.6cm IC：肋間筋 正常の横隔膜 >0.14cm 吸気/呼気時の厚比>1.2 横隔膜の萎縮症例 0.05cm R:肋骨 D: 横隔膜 (低エコー領域) Neurology. 2014 Sep 30; 83(14): 1264–1270. 健康ボランティアで呼気終末横隔膜厚 1.73mm(1.11-2.98mm) Respir Care, April 2016 61:4 横隔膜超音波による機能異常診断の感度・特異度 最終診断 超音波所見 n 異常ＨＤ 異常ＨＤ ７６ 異常ＨＤ 正常ＨＤ ６ 正常ＨＤ 異常ＨＤ ０ 正常ＨＤ 正常ＨＤ ４９ HD：hemidiaphragm 感度 93%, 特異度 100% 呼吸苦精査のため、筋電図センターに紹介された患者66人 の解析。 横隔膜毎の評価 横隔膜超音波による評価と、最終診断（筋電図、神経伝導 検査、Ｘｐなど含む）の比較 横隔膜厚 >0.14cm 吸気/呼気時の厚比>1.2 を正常と判定 Neurology. 2014 Sep 30; 83(14): 1264–1270. CQ2. 横隔膜麻痺を起こす 疾患は？ CQ2.横隔膜麻痺を起こす疾患は？ 多発性硬化症 脳卒中 アーノルド・キアリ奇形 四肢麻痺 筋萎縮性側索硬化症 ポリオ脊髄炎 脊柱筋の萎縮 脊髄空洞症 ギランバレー症候群 腫瘍による圧迫 神経痛性末梢神経障害 Critical illness polyneuropathy 慢性炎症性脱髄性多発神経障害 Charcot-Marie-Tooth病 特発性 肺過膨張(COPDや喘息) 重症筋無力症 Lambert-Eaton症候群 ボツリヌス 有機リン中毒 筋ジストロフィー グルココルチコイド 薬剤 筋炎 廃用性萎縮 N Engl J Med 2012;366:932-42. 参考 横隔膜のエピソード性の異常として、 横隔膜ミオクローヌスという病態もある http://well.blogs.nytimes.com/2015/04/02/think-like-a-doctor-breathless/ 体位に無関係に頻呼吸を認め、 突然発生し 突然消失する 症例 89歳男性 来院時には症状消失しておりabdominal paradoxは観察されなかった。 突然発生、突然消失なら横隔膜ミオロー ヌスだったのかもしれない。 COPDも横隔膜麻痺の基礎疾患としては あり得るということが分かった。 Take home message 呼吸苦を訴える患者の吸気不十分と 考えられる胸部レントゲンを見た時は、 両側横隔膜麻痺を考慮すべき 呼吸様式の観察と呼吸苦の発生状況、 消失状況の確認が重要 呼吸様式で横隔膜麻痺を疑ったら 吸気圧の測定を
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