収入に関する申立書

　平成　年　月　日
収入に関する申立書
奨学金申請者氏名　：
印
＜作成上の注意＞
例年、支出額（生活する上で最低限必要だと思われる金額）に対して収入額を不当に低く申告する方がいるため、
以下に該当する方は事情を申告の上、必ず提出してください。
対象者：「申告書兼必要書類確認書」のQ4～7で申告した“父母等の給付”、“預貯金の取り崩し”、“配偶者の定職収入”等や
スカラネットの「その他の収入」欄（短期アルバイト等）の全てを併せた平成28年度総収入見込みが120万円以下の方
※1　本奨学金など”申請中の奨学金”は選考があるため受給できないものとする。
※2　“申請中の授業料免除等”は選考があるため免除されずに授業料等を支払うものとする。
＜大学院進学までどのようにして生計を立てる予定であるか＞
該当する「□」にチェック（☑）をし、「指示」欄の指示に従ってください。
※　説明内容に不明点がある場合は”書類不備”となりますので、必要事項を漏れなく記入してください。
方　法
チェック
指　示
経済状況とアルバイト計画を【記入欄】で詳細に説明
（一か月あたりの見込み収入・従事時間数の記載必須）
□
アルバイトをする・増やす
□
借金をする
経済状況と借金計画（誰からいくら借りるのか）を【記入欄】で詳細に説明
□
休学・退学する
経済状況を【記入欄】で詳細に説明
□
基準額に満たないが、生活できる
その方法と経済状況を【記入欄】で詳細に説明
□
上記以外の方法
その方法と経済状況を【記入欄】で詳細に説明
【記入欄】

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