サッカー＆チアダンス申込用紙

ベガルタ仙台サッカー＆チアダンス教室　参加申込書
【申込み締切日：平成28年9月17日（土）】開催日：平成28年9月18日（日）　申込み日：平成28年　月　日
フリガナ　ミチノク　シカボウ
性　別
陸奥　鹿坊
記入例
□サッカー教室
年　齢
□午前の部（11：00～12：00）
□午後の部（14：00～15：00）
男　・　女
５　歳　※午前・午後両方参加
希望の方は2箇所にチェ
ックを入れて下さい。
□チアダンス教室（14：00～15：00 ）
フリガナ
性　別
年　齢
参加者名①
□サッカー教室
□午前の部（11：00～12：00）
□午後の部（14：00～15：00）
男　・　女
歳　※午前・午後両方参加
希望の方は2箇所にチェ
ックを入れて下さい。
□チアダンス教室（14：00～15：00 ）
フリガナ
性　別
年　齢
参加者名②
□サッカー教室
□午前の部（11：00～12：00）
□午後の部（14：00～15：00）
男　・　女
歳　※午前・午後両方参加
希望の方は2箇所にチェ
ックを入れて下さい。
□チアダンス教室（14：00～15：00 ）
同意書
●天候状況により、実施時間の変更や開催が中止にする場合もございます。
※中止のご案内は、公園ホームページ・ＳＮＳなどにてお知らせいたします。
●サッカー＆チアダンス教室に参加するにあたり、健康管理には十分注意するとともに、当日体調が悪
い場合は勇気をもって参加を辞退してください。参加できない場合、事前に連絡ください。
●開催にあたり、関係スタッフ・報道機関（新聞社など）各社が、マスメディアやインターネット等で
報道および、今後のチラシへ掲載による告知に、実施風景などの写真または映像を活用させていただく
場合がございます。
●参加者の個人情報については「個人情報保護条例」他関係法令を遵守し、運営に必要な範囲内で使用
させていただきます。
●傷病、紛失、その他の事故について応急処置を除いて一切の責任を負いませんので予めご了承くださ
い。
●未成年者の参加について、私（保護者）が一切の責任を負うとともに、参加を承認します。
上記に対し　□同意する　□同意しない
※同意いただけない場合は、本教室にご参加いただけませんので、ご了承ください。
フリガナ
保護者氏名
住　所
連絡先
印
〒　-
-　-
※緊急のご連絡をさせていただく場合がございますので、保護者の方の緊急連絡先を必ずご記入ください。

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