守谷市職員採用試験 受験申込書 ※ 受験番号【記入不要】 【写真貼付欄】 ふりがな 姓 たて４．５ｃｍ よこ３．５ｃｍ 名 氏 名 試験区分 生年月日 ○ 土木施工管理技士 （パスポートサイズ） 昭和 平成 年 月 （ 満 性別 1 最近３か月以内に撮 日 影した上半身，脱 帽，正面向きのもの 歳） 男 2 写真の裏面に氏名を 記入すること 女 〒 － 携帯電話番号 － － 〒 － 電 話 番 号 － － （ふりがな） 現住所 （ふりがな） 連絡先 （ ※現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 ） 学校名 学部・学科名 修学期間 Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ （最終学歴欄） 学 歴 勤務先 所在地 ～ Ｈ ～ Ｈ ～ 名称 資 格 ・ 免 許 年 年 Ｓ Ｈ Ｓ 月 ～ Ｈ Ｓ 月 ～ Ｈ 月 ～ 在職期間 Ｈ 職 歴 年 年 Ｈ 年 Ｈ 年 Ｈ 月 年 月 年 月 年 修学種別 年 月 年 月 年 月 卒 卒 卒 卒 卒 卒 業 ・ 修 了 業見込・中退 業 ・ 修 了 業見込・中退 業 ・ 修 了 業見込・中退 職務内容 職区分 □ □ □ □ □ □ 月 月 月 資格・免許を与えた機関 正規 その他 正規 その他 正規 その他 取得年月日 Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ Ｓ Ｈ 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 年 月 日 取得・取得見込 （１）今までに大きな病気をしたことがありますか （３）部・サークル活動・ボランティア活動 有（病名 ） 無 ・手術の経験 有 （病名 ） 無 （２）特技 （４）志望の動機 上記のとおり受験を申し込みます。なお，私は地方公務員法第１６条に該当しておりません。 また，この記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 受験者氏名 ㊞ （平成２９年度採用） 地方公務員法第１６条の欠格条項 ① ② 成年被後見人又は被保佐人 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又は執行を受けることがなくなる までの者 ③ ④ 職員としての懲戒免職処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その 他の団体を結成し，又はこれに加入した者 ◎ 記入上の注意 １ 記入事項に不正があると職員として採用される資格を失うことがあります。 ２ 記入には，必ず自筆により，万年筆かボールペンで，漏れなく丁寧に記入して ください。なお，年月日等の数字は算用数字で記入してください。 ３ ※印欄を除き，該当するところは全部記入してください。なお，試験区分，修学 種別等については，該当するものを○で囲んでください。 ４ 現住所欄は，下宿，間借等をしている人は，必ず○○方を記入してください。 ５ 学歴欄には，最終学歴から順次記入してください。 ６ 職歴欄には，職業に就いた経験のある人は最新の職歴から順にその内容を，ない 人は「なし」と記入してください。 ７ 資格・免許欄には，必要な資格・免許等について，取得見込みの場合も含めて記 入してください。 ※ 職歴及び資格・免許欄において書ききれない場合は，別紙に記入し添付してく ださい。 守 谷 市 職 員 採 用 試 験 受 験 票 受験番号 ※ 試験 区分 土木施工管理技士 ふりがな 氏 名 生年月日 性 姓 写 名 真 （たて4.5㎝×よこ3.5㎝） １ 昭和 平成 別 年 男 月 ・ 申込の際に写真を 貼ってください。 ２ 写真は最近 3 か月 以内に撮影した正面 向き，脱帽，上半身 のもの ３ 写真の裏面に氏名 を記入すること 日生 女 ※印記入不要 ◎試験日時 ・平成２８年１０月３０日（日） ・受付時間 午前８時から８時５０分まで ・試験開始 午前９時から ※試験開始後，３０分を経過してからの 入室は認めません。 り ※ 取 受 扱 付 者 印 印 ◎試験会場 守谷市役所 （守谷市大柏９５０番地の１） き ※ と り せ ん 受験の心得 ○ 持参品 受験票，筆記用具（HB の鉛筆，消しゴム等） ○ 注 意 １ 試験場ではすべて係員の指示に従ってください。 ２ 試験場では携帯電話の電源は，必ず切ってください。 ３ 受験票は，試験時間中机の上に置いてください。 ４ 机の上には，こちらから配布したもの，筆記用具及び時計以外のものを置いてはいけ ません。 ５ 試験場での喫煙は，禁止します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
