個 人 報 告 書 ※受験番号 ＥＭＡ コース ＥＭＳ コース 専願 （どちらかに○印をつけてください） 併願 （どちらかに○印をつけてください） （記入不要） 氏 名（ふりがな） 性別 現住所 入学 平成 年 月 平成 年 月 ・ 平成 年 月 日生 （１）各教科の学習の記録 卒業 入学・転入学 卒業見込 ・ 卒業 （２）教科の学習に関する所見 評定 10段階による 5段階による 場合 場合 教科 国 語 （３）特別教育活動の記録及び所見 社 会 数 学 理 科 （４）出欠に関する記録（欠席が多い場合は理由を記載） 授業日数 音 楽 美 術 １年 保健・体育 ２年 技術・家庭 ３年 出席すべき日数 出席数 欠席数 備 考 （５）総 合 所 見 英 語 （注）①「出欠に関する記録」の３年の欄は１２月末までとする。 ②「総合所見」欄には、人物の概況や心身の概況（体育の授業で 配慮を要すべき心身の既往症等）について記入する。 本書の記載に誤りのないことを証明する。 平成 年 月 日 〒 － 電話番号（ − − ） 学校所在地 学 校 名 印 学 校 長 名 記載責任者氏名 印 智辯学園奈良カレッジ高等部
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