平成２８年度
日本体育大学荏原高等学校サッカー部　セレクション参加申込書
【参加希望日】（番号に”○”をつけてください）
１、
２、
３、
４、
５、
平成２８年
平成２８年
平成２８年
平成２８年
平成２８年
１０月
１１月
１１月
１１月
１１月
２９日
５日
１２日
１９日
２６日
土曜日
土曜日
土曜日
土曜日
土曜日
１６時
１６時
１６時
１６時
１６時
【中学校名】
立　中学校　【中学校住所】
〒
【中学校電話番号】
【中学校ＦＡＸ番号】
【参加者氏名】
ﾎﾟｼﾞｼｮﾝ
クラブチーム名(所属者のみ)
ＦＷ
大田FC
フリガナ
1
フリガナ
2
フリガナ
3
フリガナ
4
フリガナ
5
フリガナ
見本
エバラ　タロウ
荏原　太郎
【申込み中学校教員氏名】
ご関係に”○”をつけてください
フリガナ
先　生　顧問 ・ 担任　・　進路
※クラブチームの選手も中学校の先生を通して申し込んでください。
※当日、１学期または前期の成績表（コピー）を忘れないでください。
尚、セレクションの結果は、申し込んでいただいた先生へ文書で連絡致します。
日体大荏原サッカー部　セレクション担当　岩崎　ＦＡＸ番号　０３－３７５９－３６１４　まで

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