トムスポーツクラブ 成人2016夏 体験コース申込用紙 体験をご希望されるコースをお選び下さい。 ○大人1日540円・１週間1,080円・１か月3,240円 ○50歳以上１週間540円・１か月1,080円 ○学生１か月1,080円 ○ﾃﾆｽ ・ 大人ﾊﾞﾚｴ ・ まなべ体操 ・ ﾊﾜｲｱﾝｷﾙﾄ ・ 成人書道 ・ 成人絵画 1回540円体験 フリガナ 性 別 氏 名 男 女 生年月日 Ｓ ・ Ｈ 年 齢 歳 年 月 日 フリｶﾞﾅ 〒 － 私は通常の健康状態にありますので、自己の責任において 体験に参加し、指導員の指示に従うことを誓約いたします。 なお、緊急時には医師により正しい処置が行なわれる ことに同意いたします。 住 所 ＴＥＬ － － 平成 年 月 日 ○事前カウンセリング 署名 印 １．今回の運動の目的を教えてください。（複数回答可） □体力向上 □シェイプアップ □ダイエット □筋力アップ □運動不足解消 □リハビリ □その他（具体的に： ） ２．現在医師の治療を受けていますか？ □いいえ □はい 病名 症状 ３．過去にかかった病気はありますか？ □いいえ □はい 病名 手術はしましたか？ □いいえ □はい ４．健康面で知らせておくことはございますか？ □ない □ある （具体的に： ） ５．現在運動をおこなっていますか？ □おこなっている （何を？ 週何回？ ） □おこなっていない ６．過去の運動暦を教えてください。 □ある（何を 何年前に？ 年 ヶ月前） □ない ７．何かご希望がございましたらご記入ください。 【 】 ご希望の利用期間をご記入下さい。 利用期間 月 日 ～ 月 日 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
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