（様式4-1） 配置予定者調書（統括責任者） 商号又は名称 代表者氏名 主な実績（3件まで） 内 容 氏名、実務経験年数 所属・役職 立場（役職） 現在の手持ち業務の件数及び内容 同種・類似の別 発注者： 氏 名 実 務 経 験 所 属 ・ 役 職 契約期間： ～ 年 業務名： 1 業務内容： 件数： 件 ア 統括責任者又 はこれに準ず る立場 同種 内容1 ・ イ 主たる担当者 類似 ウ 補助的な立場 内容2 契約金額（税込み）： 円 発注者： 契約期間： ～ 業務名： 2 業務内容： ア 統括責任者又 はこれに準ず る立場 同種 内容3 ・ イ 主たる担当者 類似 ウ 補助的な立場 契約金額（税込み）： 円 内容4 発注者： 契約期間： ～ 業務名： 3 業務内容： ア 統括責任者又 はこれに準ず る立場 同種 ・ イ 主たる担当者 類似 ウ 補助的な立場 契約金額（税込み）： 円 （注 1）主な実績は、同種業務を優先し、そのあとに類似業務を記入すること。 （注 2）立場（役職）の欄は、該当するものを○印で囲むこと。 （注 3）「同種・類似の別」の欄は、記入しないこと。 内容5 （様式4-2） 配置予定者調書（担当者） 商号又は名称 代表者氏名 主な実績（1名につき1件） 内 容 氏名、実務経験年数 所属・役職 氏 名 1 実 務 経 験 現在の手持ち業務の件数及び内容 同種・類似の別 発注者： 件数： 件 契約期間： ～ 内容： 業務名： 業務内容： 年 同種 ・ 所 属 ・ 役 職 類似 契約金額（税込み）： 円 氏 名 2 実 務 経 験 所 属 ・ 役 職 年 発注者： 件数： 件 契約期間： ～ 内容： 業務名： 業務内容： 同種 ・ 類似 契約金額（税込み）： 円 （注 1）配置予定の担当者が複数の場合は、同種業務、類似業務の順で実績のある者で、手持ち業務件数がより少ない者を優先し2名まで記入すること。 （注 2）「同種・類似の別」の欄は、記入しないこと。
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