Application Form （ コ ン テ ス ト 参 加 申 込 書 ） The 28th Ueno Gakuen - Gordonstoun English Contest 太 枠 内 を す べ て 記 入 し 、 選 択 箇 所 に は チ ェ ッ ク （ þ） を つ け て く だ さ い 。 和 文 で 記 さ れ て いる箇所以外は、英文で記入してください。 姓 Surname 氏 Given Name(s) 名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 Name 名 性別 Gender 姓名 □ Male Date of Birth (2000年 12月 1日 生 → 01/12/2000) □ Female Day / Month 国籍 Age /Year School Year 歳 学年 母国語 Nationality Native Language 主な滞在国： 3 カ月以上の海外滞在経験 口無 □有 歳から 歳までの 年 カ月 現住所 Residing Address Telephone Number Email Address 学 校 名 和 文 英 文 Zip/Postcode 〒 (携 帯 ア ド レ ス 不 可 ) 立 Name of School ※ 正 式 名 称 で 学校住所 School Address Telephone Number Zip/Postcode 〒 Speech Topic： □ The 2016 Olympics and Paralympics in Rio □ Our Heritage □ My Dream ＊本用紙にご記入いただいた内容は、入賞通知等、本コンテストの運営に必要な範囲のみで使用いたします。 ＊本選（スピーチ・コンテスト）出場者の氏名、年齢、性別、学校名、学年、スピーチ・トピックは、コンテス ト・プログラムに記載されます。また優勝者・準優勝者の場合、前述の情報と写真が主催者・関係団体のウ ェブサイトや機関誌、新聞等のメディアに公表されます。 ＊申込書はコピー利用可。
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