初診の患者さまへ (受診日: 2016 年月日

初診の患者さまへ
(受診日: 2016 年
月
日)
フリガナ
ID
名前
年齢
次の質問のうち当てはまる項目の
才
性別
男性・女性
□をチェック（☑）してください。(複数選択可)
1. 受診を希望される疾患についてお聞かせください。
□糖尿病 □脂質異常症(高脂血症) □高血圧症 □肥満症 □高尿酸血症(痛風)
□メタボリック症候群 □その他（
）
2. 来院の動機をお聞かせください。
□症状があり診察（症状は質問 3、4 へ） □健康診断 □健診や人間ドック後の精査
□他院からの紹介 □他院からの転院を希望(紹介状なし) □セカンドオピニオン
□その他 (
)
3. その症状についてお教えください。
□全身がだるい □食欲がない □体重が減った □のどが渇く □発熱
□水分摂取量が多い □血糖が高い □しびれ(部位：
)
□頭痛 □意識を失う □めまい □物忘れ □けいれん
□見え方がおかしい □言葉が出ない □ろれつが回らない
□手足が動きにくい □歩きにくい □手足が震える
□息切れ･息苦しい □いびきが大きい □睡眠中息が止まる
□胸が痛い（部位：
）→（□動く時 □安静時 □深呼吸や咳の時）
□血圧が高い □動悸 □脈がとぶ又はみだれる
□お腹が痛い（場所：
）□吐き気（嘔吐）□下痢 □便秘
□尿検査の異常（蛋白尿・血尿等） □尿の回数が多い □むくみ（部位：
□その他：
）
4. その症状は、いつ頃からはじまりましたか。
□本日から
□１～３週間前から
□昨日から
□１ヶ月以上前から
□２～３日前から
□その他：
5. 症状の経過についてお教えください。
□悪くなってきている □繰り返している □良くなってきている □同じ状態
6. 本日、朝食・昼食は召し上がりましたか。
□食べた（食べ始めた時刻：AM・PM
:
）
□食べていない
検尿採血外注眼底カメラＥＣＧ内臓脂肪脈波頸動脈エコー腹部エコー神経伝導栄養指導
みつるクリニック糖尿病代謝内科

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