港区特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等 建替基本構想・基本計画策定支援業務委託 事業候補者募集要項 様 式 集 （技術提案書・参加申込書・質問書・辞退届） 応募者名 港区特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等建替基本構想・基本計画 策定支援業務に係るプロポーザル実施に関する提出書類一覧 様式 提出書類 提出部数 提出 期限 正本 副本 1 技術提案書 9/30 1 8 2 応募者の概要 9/30 1 8 3 応募者の同種又は類似業務実績 9/30 1 8 4 業務実施体制 9/30 1 8 5 予定技術者の経歴等 9/30 1 8 6 業務の実施方針 9/30 1 8 様式 自由 業務の工程計画 9/30 1 8 技術力に関する各課題の提案 9/30 1 8 参考見積書(税込) 9/30 1 8 8 参加申込書 9/23 1 － 9 質問書 9/16 1 － 10 辞退届 － 1 － 9/30 1 － 9/30 1 － 7 様式 自由 共同事業体構成書等(必要に応じ て登記簿謄本) 通知 ワークライフバランス推進企業 の写 の認定通知等の写し(必要に応じ) 11 ﾁｪｯｸ欄 応募 区 者 様式第１号 平成 年 月 日 あて先（港区長） （応募者）※ 所在地 会社名 印 □ 代表者 技術提案書 港区特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等建替基本構想・基本計画策定支援 業務について、別紙のとおり、技術提案書を提出します。 （担当者）※ 所 属 氏 名 電 話 ＦＡＸ E メールアドレス 写し 8 部を提出する際、※印の欄については、黒く塗りつぶすか、空欄で提出してください。 原本及び写しを提出する際の「※」印は、そのまま記載しておいてください。 原本及び写しを提出する際、この欄は削除してください。 様式第２号 応募者の概要 ※ 応募者名 １ （区外事業者の場合、区 内事業者との共同につ いて○を付ける） 区外事業者の場合、区内事業者と共同（ する・しない ） 〒 － ※ ２ 所在地 ３ 代表者名※ ４ 設立年月日 ５ 資本金 ６ 従業員数 ７ 担当部署※ ８ 担当者名※ ９ 電話番号※ 10 ＦＡＸ番号※ 11 Ｅメールアドレス※ ※ 1 について、区外事業者が区内事業者と共同する場合、様式第 11 号（共同事 業体構成書及び共同事業体協定書兼委任状）を併せて提出してください。ま た、共同する当該区内事業者が港区の競争入札参加資格登録業者ではないと きは、当該区内事業者の登記簿謄本を併せて提出してください。 写し 8 部を提出する際、※印の欄については、黒く塗りつぶすか、空欄で提出してください。 原本及び写しを提出する際の「※」印は、そのまま記載しておいてください。 原本及び写しを提出する際、この欄は削除してください。 様式第３号 応募者の同種又は類似業務実績 業務名 (PUBDIS 登録番号) 発注者 受注 形態 用途 施設の概要 構造・ 規模面積 着工年 月 年 設計業務 完了年月 年 ○○○○○○建築設計業務 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 月 月 年 年 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 同 種 ・ 類 似 業 務 実 績 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 月 月 年 年 月 月 年 年 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 月 月 年 年 月 月 該当・非該当 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ㎡ 備考 都市計 画事業 １．平成 18 年 9 月以降の実績を記載してください。 ２．構造は、構造種別－地上階数／地下階数を記入して下さい。 ３．受注形態の欄には、単独、ＪＶまたは協力（協力事務所として参照）の別を記入して下さい。 ４．協力の場合は発注者欄に、元請事務所名を（ ）書きで記入して下さい。 ５．提出者住所地事務所の実績を記載してください。 ６．都市計画事業欄は、都市計画事業（土地区画整理事業、市街地再開発事業）に伴う業務である場合は、 「該当」 に、それ以外は「非該当」に○を付けてください。 様式第４号 業務実施体制 １ 業務責任者 氏名※ ２ 資格 所属※ 役職 担当分野 氏名※ 資格 所属※ 役職 氏名※ 資格 所属※ 役職 主任技術者 担当分野 建築(意匠) 建築(構造) 建築(積算) 電気設備 機械設備 ３ 担当技術者 担当分野 建築(意匠) 建築(構造) 建築(積算) 電気設備 機械設備 ◎ 主な分担業務分野は上表によりますが、応募者において指定以外の業務分野を新たに 追加しても構いません。その場合は、別紙により当該分野の業務内容及び業務分野を追 加する理由等を明確にした上で、その分野の主任技術者及び担当技術者について様式第 ５号を作成してください。 写し 8 部を提出する際、※印の欄については、黒く塗りつぶすか、空欄で提出してください。 原本及び写しを提出する際の「※」印は、そのまま記載しておいてください。 原本及び写しを提出する際、この欄は削除してください。 様式第５号 予定技術者の経歴等（業務責任者・主任技術者・担当技術者） ①氏名※ ②生年月日 ○年○月○日 （○ 才） ○○ ○○ ③所属・役職※ ○○○○設計事務所 ○○○○ ④保有資格等 実務経験年数（ ○ ）年 ・ （ 一級建築士 ） （登録番号：※○○ ・ （ ） （登録番号： ） （取得年月日：○年○月○日） ）（取得年月日： 年 月 日） ⑤平成 18 年 9 月以降の同種又は類似業務の実績 業務名 発注者(事業主) 受注形態 業務概要 施設完成 (PUBDIS 登録番号) 年月 ○○○○○○建築設計業務 (有 無 ｺｰﾄﾞ 000000000000) ( ) ・単独 ・共同体 ･同種 ○○住宅、RC-3，○○㎡ ( (○○○○○○として従事) 該当・ 非該当 ( として従事) 該当・ 非該当 ( として従事) 該当・ 非該当 ) ･類似 ・単独 ・共同体 ･同種 (有 無 ｺｰﾄﾞ ) ( ) (有 無 ｺｰﾄﾞ ) ( ) 都市計画 事業 ( ) ･類似 ・単独 ・共同体 ･同種 ( ) ･類似 ⑥手持業務の状況（平成 28 年 11 月 1 日現在（予定）の手持の設計業務など） 合計（ 業務名 受注形態 発注者(事業主) ○○○○○○○○○○○○ 履行期間 ・単独 ・共同体 ○○事務所、RC-3，○○㎡ ( 建築設計業務 業務概要 ) ( ) (○○○○○○として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独 ・共同体 ( ) ( ) ( として従事) ・単独・共同体 ( ) ⑦過去の受賞歴（平成 18 年 9 月以降） 受賞した賞 受賞年月 ( 対象施設名称 ) ( 用途・規模・構造 として従事) ）件 都市計画 事業 該当・ 非該当 該当・ 非該当 該当・ 非該当 該当・ 非該当 共同体の場合の構成員 写し 8 部を提出する際、※印の欄については、黒く塗りつぶすか、空欄で提出してください。 原本及び写しを提出する際の「※」印は、そのまま記載しておいてください。 原本及び写しを提出する際、この欄は削除してください。 様式第６号 業務の実施方針・工程計画 業務の実施方針等について 業務の進め方や検討の方向性など、実施に当たり、以下について考え方を述べてください。 ① 実施方針 ② 工程計画 ↓ここから入力してください。 ♦ ♦ ♦ 本様式には、概要を１枚以内で記入してください。業務の具体的な工程計画は、A4 版別紙(様式自由)1 枚に記載してください。 文字のフォントについては、 「ＭＳ明朝」の「１１ポイント」で入力してください。 公正な審査を期するため、応募者、担当者等が特定できるような内容は記載しないでください。 様式第７号－１ 技術力に関する課題の提案 以下の 2 項目について、応募者の基本的な考え方を述べてください。 ① 土地区画整理事業を意識した建替えにおける課題の考え方 ② 複合施設としての各施設の配置や動線の考え方 ↓ここから入力してください。 ♦ ♦ 本様式には、概要を１枚以内で記入してください。文字のフォントについては、 「ＭＳ明朝」の「１１ ポイント」で入力してください。 公正な審査を期するため、応募者、担当者等が特定できるような内容は記載しないでください。 様式第７号－２ 技術力に関する課題の提案 以下の 3 項目について、応募者の基本的な考え方を述べてください。 ③ コストを意識した建物の長寿命化、容易な建物維持管理及び設備更新の考え方 ④ 居住者同士や地域とのコミュニケーションの考え方 ⑤ 建物の環境性能、周辺環境及び景観の考え方 ↓ここから入力してください。 ♦ ♦ 本様式には、概要を１枚以内で記入してください。文字のフォントについては、 「ＭＳ明朝」の「１１ ポイント」で入力してください。 公正な審査を期するため、応募者、担当者等が特定できるような内容は記載しないでください。 様式第８号 参加申込書 【平成 28 年 9 月 23 日(金) 午後 5 時まで】 （あて先） 港区街づくり支援部 都市計画課 住宅政策係 港区特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等建替基本構想・基本計画策定支援 業務について、以下のとおり参加申込します。 応募者名 担当部署名 所在地 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅメールアドレス 備考 受付期間内に、本申込書を窓口まで持参してください。 様式第９号 質問書 【平成 28 年 9 月 15 日(木)～16 日(金) 正午まで】 （あて先） 港区街づくり支援部 都市計画課 住宅政策係 港区特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等建替基本構想・基本計画策定支援 業務について、以下のとおり質問します。 事業者名 所属 担当者 氏名 所在地 電話 FAX 質問項目 募集要項等の質問箇所 質問内容 本質問書を電子メールにて、受付期間内に担当宛に送付して下さい。 なお、送付後に電話で着信を確認してください。℡ ０３（３５７８）２２８８ 様式第１0 号 平成 年 月 日 あて先（港区長） （応募者）所在地 会社名 印 □ 代表者 辞退届 港区営特定公共賃貸住宅シティハイツ高浜等建替基本構想・基本計画策定支 援業務に係るプロポーザルについて、参加を辞退します。 （担当者） 所 属 氏 名 電 話 ＦＡＸ E メールアドレス 様式第 11 号 年 月 日 （あて先）港区長 申請者 共同事業体の名称 共 同 事 業 体 構 成 書 共同事業体名 共同事業体所在地 代表事業者名 代表者職氏名 所在地 構成事業者 1 の名称 代表者職氏名 所在地 構成事業者２の名称 代表者職氏名 所在地 構成事業者３の名称 代表者職氏名 所在地 ※「共同事業体協定書兼委任状」についても、提出してください。 ※構成事業者について、港区の競争入札参加資格登録業者ではない場合、 当該事業者の登記簿謄本を併せて提出してください。 ※記入欄が足りない場合は、行の追加等を行い、提出してください。 ◆共同事業体名の記載方法 原則は、以下のように「○○・○○共同事業体」とします。 例：株式会社ＡＢＣＤ（代表事業者） アイウエ株式会社 →ＡＢＣＤ・アイウエ共同事業体 年 （あて先） 港 区 月 日 長 申請者（共同事業体の代表団体） 共同事業体名 所在地 代表事業者名 代 表 者 職 氏 印 名 共 同 事 業 体 協 定 書 兼 委 任 状 事業候補者として申請するため、公募要項に基づき共同事業体を結成し、港区との間に おける下記事項に関する権限を代表事業者に委任して申請します。なお、本事業候補者と なった場合は、各構成事業者は業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する 債務の履行等に関して詳細な協定を取り交わしたうえで、連帯して責任を負います。 共同事業体の名称 共同事業体の所在地 共同事業体の代表事業者（受任者） 共同事業体の構成（委任者） 所在地 事業者名 所在地 事業者名 代表者職氏名 印 代表者職氏名 印 構成事業者（委任者） 構成事業者（委任者） 所在地 所在地 事業者名 事業者名 代表者職氏名 印 代表者職氏名 印 平成 年 月 日から当該業務履行後３ヶ月を経過する日まで。解散の時期 共同事業体の成 は、構成事業者全員の同意をもって延長することができます。ただし、当共同事業体が 立、解散の時期 本件事業の事業候補者とならなかった場合は、ただちに解散します。また、当共同事業 体の構成事業者の脱退又は除名については、事前に区の承認がなければこれを行うこと 及び委任期間 ができません。 １ 事業候補者選考の申請に関する件 共同事業体の代 ２ 区との本件業務の契約に係る見積もり及び契約締結に関する件 表事業者の権限 ３ 請負代金の請求及び受領に関する件 ４ その他契約手続に関する件 １ 本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡いたしません。 その他 ２ 本協定書に定めのない事項については、構成事業者全員により協議することしま す。 ※共同事業体の構成が４以上となる場合はこの様式に準じて構成事業者欄を増やして作成してください。
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