平成２９年度塩野谷農業協同組合新規就農者育成研修事業申請書 平成 塩野谷農業協同組合 代表理事組合長 稲澤 高明 年 月 日 様 私は、新規就農者育成研修を受けたいので、塩野谷農業協同組合新規就農者育成研修事業実施要領 第８条の規定により次のとおり申請します。 ふりがな 写 真 （縦 5cm×横 4cm） 氏 名 住 所 印 １ 申請の際に写真を貼って ください。 ２ 写真は最近３か月以内に （〒 － ） 生 年 昭和・平成 月 電話番号（ 日 年 ） 年 月 撮影した正面向き、脱帽、 － 上半身のものとし、のりを 齢（平成 29 年 4 月 1 日現在） 日 満 全面に付けて貼ってくださ 歳 い。 連 絡 先（住所以外の連絡先がある場合に記入） （〒 － 学 ） 校 電話番号（ 名 学 部 ） 学 科 学 高等学校 歴 会 社 名 等 － 職 在 学 期 昭・平 ～昭・平 年 昭・平 ～昭・平 年 務 内 間 修 学 区 分 月 年 月 年 月 容 勤 昭 ・ 平 職 卒業 月 務 卒業・卒業見込み 期 年 ～ 昭 ・ 平 歴 1 間 月 年 月 昭 ・ 平 年 月 ～ 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 ～ 昭 ・ 平 年 月 名 称 取 資 格 注 土 状 況 月 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 昭 ・ 平 年 月 有 （ 田 無 （ 農 計 画 書 ㎡、 畑 ㎡、その他 ㎡ ） 地 購入予定 ・ 借地予定 ） （倉庫等農業利用が可能な施設があれば種類と面積を記入） 現 の 年 該当する項目に○印を付けてください。 就 在 得 農業用 施 設 （運搬車、トラクター、耕うん機、防除機等の有無を記入） 農業用 機械・ 器具 就農時 に投資 できる 資 金 有 無 氏 万円 （自己資金 万円、家族からの借入 （何らかの資金を借りたい 名 年齢 続柄 万円） 万円 ） 職 業 居住の区分 農業従事の可・否 同居 ・ 別居 可 ・ 否 同居 ・ 別居 可 ・ 否 同居 ・ 別居 可 ・ 否 構 同居 ・ 別居 可 ・ 否 成 同居 ・ 別居 可 ・ 否 同居 ・ 別居 可 ・ 否 同居 ・ 別居 可 ・ 否 家 族 2 農 業 経 験 の 有 無 住 居 就農後 の所得 １ 経験あり ・ 高校、大学、研修農場等での実習 学校、農場名 ・ 農家での手伝い（ 実家 ・ 他の農家 ） 経験年数 年程度 ・ 体験農園、家庭菜園程度（具体的に ） ２ 経験なし 自家 ・ 農業所得 農外所得 借家 万円 万円 内 家族収入 そ の 他 万円 万円 目 標 合計所得目標額 万円 就 農 希 望 理 由 （就農の動機、将来どのような農業経営を目指すか等を具体的に記入すること。 ） 3 推薦者 （推薦理由） ※この申請書に記載された内容につきましては、塩野谷農業協同組合個人情報保護条例に基づき、漏えい、改ざん、 滅失、き損などのないよう適正な管理に努めます。また、保有する必要がなくなった申請書につきましては、速 やかに申請者に返却します。 4
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