委任状(記入例) - 大牟田市ホームページ

記入例
様式第３号（第９関係）
委
任
状
平成○○年○○月○○日
大牟田市長
様
（委任者）
住
所
福岡県大牟田市有明町○丁目○番地
氏
名
大牟田太郎
印
押印
私は、次の者を代理人として定め、平成○○年○○月○○日に行われる下記物件の
市有財産貸付一般競争入札に関する入札に関する一切の権限を委任します。
（代理人）
住
所
福岡県大牟田市不知火町△丁目△番地
氏
名
不知火花子
記
区分番号
○○－○○
所
代理人印
印
○
代理人の印鑑登録印を押印
在
地
大牟田市○○町○○番○
（添付書類）
委任者の印鑑登録証明書１通
（備考）
１印鑑は、個人の場合は実印、法人の場合は代表者印を押印してください。
２共有名義での契約を予定される方は、委任者欄に共有者すべての住所・氏名を
記入し押印してください。
３委任者が法人の場合は、氏名欄に法人名、代表者の資格及び代表者名を併記し
てください。

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