No. 時 分 粗大ごみ処理依頼書 記入しないで下さい。 年 月 日 町田市廃棄物の処理及び再利用の促進に関する条例及び、一般廃棄物処理実施計画に基 づき処理を依頼します。 1. 排 出 者（ご本人様）※運転免許証等で確認させて頂きます。 □ 住 所 町田市〇〇町〇丁目〇－〇 □ 氏 名 〇〇 〇〇 □ 電話番号 〇〇〇（〇〇〇）〇〇〇〇 押印をして下さい。 印 2. ご本人様以外の持込み ・持込む方が排出者と異なる場合は、直近の公共料金請求書等で排出者の住所を確認 させて頂きます。確認できない場合は持込みできません。 押印をして下さい。 □ 住 所 町田市〇〇町〇丁目〇－〇ハイツ〇号室 □ 氏 名 〇〇 〇〇 □ 電話番号 〇〇〇（〇〇〇）〇〇〇〇 印 （排出者との関係： 子 ） 記入しないで下さい。 〇持込む品目をすべて記入（粗大ごみ以外は、全て持ち帰りいただきます） 持 込 み 品 目 持 込 み 品 目 受取確認 ・ タンス ・ マッサージチェアー ・ ソファー ・ 衣装ケース ・ 自転車 ・ ゴルフバック ・ ベット ・ スーツケース（大） ・ テーブル ・ 学習机 ・ 椅子 ・ サーフボード 受取確認 全て記入した「粗大ごみ処理依頼書」を持参し、受付に提出して頂かない と受付できません。 ・粗大ごみ受付時間は、午前８：３０～１１：３０、午後１：００～４：００です。 （日曜日、祝日、年末年始を除く） ・持込み手数料は、１０ｋｇごとに２５０円です。 【お問い合わせ】資源循環課 042-797-2732
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