粗大ごみ処理依頼書

　No.　時分
粗大ごみ処理依頼書
年
月
日
町田市廃棄物の処理及び再利用の促進に関する条例及び、一般廃棄物処理実施計画に基
づき処理を依頼します。
1.　排出者（ご本人様）※運転免許証等で確認させて頂きます。
□ 住　所
町田市
□ 氏　名
□ 電話番号
印
(
)
2.　ご本人様以外の持込み
・持込む方が排出者と異なる場合は、直近の公共料金請求書等で排出者の住所を確認
させて頂きます。確認できない場合は持込みできません。
□ 住　所
□ 氏　名
□ 電話番号
印
(
（排出者との関係：　）
)
〇持込む品目をすべて記入（粗大ごみ以外は、全て持ち帰りいただきます）
持　込　み　品　目
持　込　み　品　目
受取確認
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受取確認
全て記入した「粗大ごみ処理依頼書」を持参し、受付に提出して頂かない
と受付できません。
・粗大ごみ受付時間は、午前８：３０～１１：３０、午後１：００～４：００です。
（日曜日、祝日、年末年始を除く）
・持込み手数料は、１０ｋｇごとに２５０円です。
【お問い合わせ】資源循環課　042-797-2732

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