別紙資料５
名大 MIRAI
名大 MIRAI
GSC 第３ステージ交通費
振込依頼書
GSC 第３ステージでは、すべての受講生へ交通費が支給されます。本票は、
その際の交通費支給先（口座）をお届けいただくためのものです。
名古屋大学から支払いを受ける代金については、下記の金融機関口座に振込みを依頼します。
電話番号
氏名（漢字）
氏名（カナ）
学校名
郵便番号
住所
生年月日
金融機関コード
（わかる範囲でお願いします）
金融機関名（銀行名）
支店コード
（わかる範囲でお願いします）
支店名称
口座番号
預金種別
普通・当座・貯蓄・その他
口座名義（漢字）
口座名義（カナ）
最寄り駅からの経路と片道料金を記入して下さい。
自宅最寄り駅
（
東山キャンパスまでの片道料金
）
（
円）
お預かりした個人情報は、本プログラム実施以外の目的には使用しません。

別紙資料5 - 日本規格協会

正会員申込書 - 東日本経済研究所

【パートナー契約済】【別添】振込口座申請書