平成 年 □新規登録 月 □変更登録 名城大学社会連携ゾーン shake パートナーシップ団体登録シート （変更時は、団体名、変更項目のみご記入ください） 名城大学社会連携ゾーン shake パートナーシップ団体募集要項に基づき、申請します。下記項目について 名城大学が公開することを認めます。（ただし、連絡先等については公開とした項目のみ。） 項目 団体名 内容 ふりがな 名称 設立/結成年月 □昭和 □平成 構成員人数 主たる活動地域 活動内容 活動頻度 年 人/団体（平成 □全国 □（ 月 年 県 月 現在） 市 町） □海外（ １０□まちづくり ２□消費者の保護を図る １１□社会教育 ３□情報化社会の発展 １２□災害救援 ４□農山漁村又は中山間地域の振興 １３□地域安全 ５□学術、文化、芸術又はスポーツの振興 １４□国際協力 ６□男女共同参画社会の形成の促進 １５□観光の振興 ７□職業能力開発又は雇用機会拡充支援 １６□科学技術振興 ８□活動団体の情報発信、助言、援助活動 １７□経済活動活性 ９□保健、医療、福祉 １８□環境の保全 主たる活動 ２ 具体的な活動内容 イベント 1 回あたりの参加人数（約 活動頻度（ ・週 回程度 人） ・月 回程度 その他 大学ＨＰ、Facebook ページにおける詳細な活動内容紹介の可否 連絡先等項目 公開/非公開 住所 公開□ 非公開□ 代表者名 公開□ 非公開□ 電話番号 公開□ 非公開□ ＦＡＸ番号 公開□ 非公開□ ホームページ 公開□ 非公開□ 内容 ＜問い合わせ先＞ 名城大学ナゴヤドーム前キャンパス 社会連携ゾーン shake 企画・運営担当：名城大学経営本部社会連携センター開設準備室 連絡先：052-838-2006 ） １□子どもの健全育成 １ ・不定期） □可 日 □否
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