ヒヤリハット情報を用いた安全管理支援手法 析の支援ツール」を作成しました。さらに，背景要因の分 宮地由芽子 板谷創平 村越暁子 岡田安功 羽山和紀 鏑木俊暁 畠山直 析結果に基づい 提案手順 ヒューマンエラーの背景要因を分析する「鉄道総研式 る 際 に， 「関係 情報の収集・整理 （時系列対照表） ヒューマンファクタ分析法」では，エラー事象の数が多い 者への注意」等 場合に調査や分析は時間を要します。そこで，分析を効率 の一時的な是 的に行うため，リスク情報を活用した新しい手順（図）を 正対策よりも 提案しました。 作業の仕組み 従来は，時系列対照表を用いて，「システムが要求して の改善を促すた 逸脱の特定 対象の限定 背景要因の分析 ンファクター対 リハット等のリスク情報を用いてリスクが大きいエラーを 策検討フロー」 特定し，分析対象を限定します。また，特定されたヒュー を作成しました。 マンエラーの背景要因を論理的に探るため，「なぜなぜ分 分析対象 重大事故に 至る可能性 あり 安全性に 影響しない 旅客の死傷に影響 エラーの最悪の影響評価の重大性 なぜなぜ分析支援ツール ●●はなぜ？と問いかけ 要因候補 900事例の因果 関係の分析結果 候補を選択し 具体的内容を記述すると 次の候補が提示される いる目標」と「実際の行動」とのズレを「逸脱」として特定し， め， 「ヒューマ その全てを分析対象としていましたが，本手法では，ヒヤ リスクが大きいエラーの特定 ヒヤリハット等による エラーの報告件数の多さ て対策を検討す 対策の実施計画を 策定 ヒューマンファクター対策 検討フローを用いて策定 図 リスク情報を活用したヒューマン ファクター分析法の概要
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