記載の仕方（地域防災ウエ）

（平成 29 年度コミュニティ助成事業
記載の仕方（地域防災ウエ）
別記様式第１号）
消防第○○号
平成２８年○月×日
一般財団法人自治総合センター
都道府県名から記入してください。市（区）町村長名若しくは管
理事長若林清造殿
理者名を記入してください。
[都道府県名]
※消防長名は不可。
[助成対象団体名]長
○○ ○○
コミュニティ助成事業助成申請書
一般コミュニティ助成事業
青少年健全育成助成事業
コミュニティセンター助成事業
共生の地域づくり助成事業
地域防災組織育成助成事業
地域国際化推進助成事業
ア．自主防災組織育成
多文化共生
イ．消防団育成
国際理解推進
ウ．女性防火クラブ育成
活力ある地域づくり助成事業
防火防災訓練用資器材
ア．地域資源活用
防火広報用視聴覚資器材
イ．広域連携推進
エ．幼年消防クラブ育成
ウ．活力ある商店街づくり
オ．女性消防隊育成
初期消火活動及び予防活動
初期消火活動及び応急救護普及活動
カ．少年消防クラブ育成
申請する助成事業に○を付して下さい。
別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。
助成対象団体連絡責任者
所
属
職・氏名
○○ 部
○○
△△
○○
電
話
○○－○○○－○○○○
ＦＡ
Ｘ
○○－○○○－○○○○
電子メール
○○＠○○○
1/5
課（室）
××
係
印
（平成 29 年度コミュニティ助成事業
別記様式第１号）
申請を希望するクラブについての情報を記入してください。
１．事業実施主体
都道府県名
○○県
市（区）町村名
××市
１．組織の名称
△△婦人防火クラブ
２．事業所所在地
〒○○－○○○ （○○－○○○－○○○○）
（電話番号）
××市○○番地
３．代表者氏名
○○ ○○
４．結成年月日
昭和○○年 ○
５．市（区）町村人口
活動対象地域の人口
月 ○○
日
市（区）町村人口
○○人（○○年 ○月現在）
活動対象地域
○○人（○○年 ○月現在）
２．事業実施主体の説明
・申請を希望するクラブの、活動地域や活動内容等を含めて説明をして下さい。
例）○○県○○市○○地域（地区、集落）で○○や○○の活動を行っているクラブである。
３．助成申請額
事業費総額（Ａ）
□□□
一般財源等充当額（Ｂ）
円
×××
円
助成申請額（Ａ―Ｂ）
△ ００００
助成申請額は１０万円単位となります。
４．助成申請事業の計画
（１）助成申請事業の名称
希望する区分及び事業名を記入してください。
【留意事項（別紙２）参照】
（例）
・区分ウ
防火防災訓練用資器材
①消火訓練用放射器具・模擬消火訓練装置セット
・区分ウ
防火防災訓練用資器材
②心肺蘇生訓練用マネキンセット、AED トレーナー
・区分ウ
防火防災訓練用資器材
③煙体験用資機材
・区分エ
幼年消防用活動資器材
幼年消防用鼓笛隊セット
2/5
０円
（平成 29 年度コミュニティ助成事業
別記様式第１号）
（２）助成申請事業の趣旨・目的
助成を希望する理由を記入してください。
（例）当クラブは、防災訓練時に住民に対し初期消火についての講習を行っている。新たに模擬消火訓練セッ
トを整備する事でより防火意識の高揚が図られる。また、クラブ員の技術向上による更なる士気高揚が見込ま
れることから助成を希望する。
（３）助成申請事業の対象者
クラブの構成員数を記入してください。
「事業の完了」は、納品・検収が完了した日
とします。
（４）助成申請事業の内容
①
実施期間：平成２９年 ○月 ○日開始～平成☓☓年 ×月 ×日完了
②
実施場所：××市消防本部
③
実施内容
整備した備品の活用方法等を具体的にわかりやすく記入してください。
（例）防災訓練時に消火訓練を実施する。
④
収支内訳：別表ご参照
（５）助成申請事業の期待できる効果
事業実施により、
「どのような対象にどのような効果が期待できるか」
、
「他の団体への模範となるような特色は
何か」を記入して下さい。
（６）助成申請事業のスケジュール
①
事業を実施（開始）するまでのスケジュール
記入不要です。
事業完了後 2 か月以内かつ
②
実績報告書提出予定：平成△△年 △月 △日
（７）助成申請事業の過去の活動実績
3/5
平成 30 年 4 月 11 日まで
（平成 29 年度コミュニティ助成事業
別記様式第１号）
過去に同事業で助成を受けている場合は、助成年度と助成内容を記入してください。
市（区）町村広報誌掲載は必須です。
５．宝くじの社会貢献広報の仕方
広報紙への掲載が困難な場合は、
（１）市（区）町村の広報誌への掲載
申請時に協議が必要となります。
広報誌の名称
発行予定日
市報××
平成◯◯年 △月 × 日
発行予定日は、事業終了と同時期として下さい。
広報誌には「宝くじの助成金で整備した」
「宝くじの助成金で実施する」旨の表現は必ず記載のこと。
（２）購入備品、設備、印刷物等への広報表示
別紙ご参照
６．添付資料
書類名
1
申請書（別記様式第１号、別表）
2
チェックリスト
3
事業実施主体規約
4
6
事業内容に関する資料
7
建物工事に関する図面（平面図・立面図等）
8
財源に関する資料（資金積立計画等）
9
議事録（総会資料等）
10
実行委員会等の構成員を示す資料
11
助成対象事業にかかる経費の内訳を示す資料
12
前年度事業の決算書及び事業実績を示す資料
13
公益法人に関する資料
15
16
17
備考
○をして下さい。
・添付書類に○をして下さい。
（添付書類漏れのないようにご注意下さい）
算書
金額積算根拠（見積書等）
添付書類
・必要書類一覧表を参考にして、添付が必要な書類に
事業実施主体の平成 28 年度事業計画及び予
5
14
必要書類
市（区）町村が中心市街地における商店街振
興に関して策定する基本計画等
助成対象となる施設、設備等の資料
助成事業を実施する場所の位置図、住宅地図、
現況写真
表示板に関する資料（見取り図、文言、大き
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（平成 29 年度コミュニティ助成事業
別記様式第１号）
さ・材質・固定方法のわかる資料）
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その他
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