平成28年 度 核酸アナログ製剤治療費助成の更新申請に係る診断書の簡素化について 1.趣 別紙 旨 更新を行う多くの患者 において治療内容 (製 剤)の 変化がないことを踏まえ、厚生労働省通知において平成28年 度より、 以下のとおり簡素化が図られた。 2.改 正 点 平成 28年 4月 1日 付 け健第 105号「富 山県肝 炎治療特別促進事業実施要領 」の 一 部改 正 O更 新申請 の添付書類 について、診断書以外の書類でも更新申請 が可能 となつた。 O添 付書類 は、直近の認定・更新時以降 に作成されたもの。 28年 度より新設 ム …参考資 *導/ 診断書 の 場 何 ― 雷亀の認定・更新時以降のァ ノ ＼ 前回申請時データ (検 査 日:平 成 B型 肝炎 日) 査 : (差 判立 ① 検査内容が分かる資料 測定法 ― (検 査 日:平 成 2血 液検査 検査所見 月 年 一―――― IU/1 -―――― IU/1 ×104/μ l AST ALT 血小板 数 (検 査 日:平 成 3画 像診断・肝生検 などの所見 (具 体的に記栽 ) 方法 :□ 超音波 □肝生検 所見 年 月 日 :平 成 (検 査 日 年 月 日) 月 日) IU/1 ― ×104/μ -lU/1 日) (検 査 日: 平成 □MRI □CT □その他 ( ) □超音波 所見 年 診断書の代わりに、以下①と②の提出で申請可能とする。 Ｐに 測定法 : 日平 】 成年月日 、 十 十 十 １ ′ ▼ r検 一 一 一 ___(単 位 月 年 ＋ ＋ ＋ ウイルスマーカー (1)HBs抗 原 HBe抗 原 HBe抗 体 (2)HBV― DNA定 量 診断書 以加 効 霧ム …参 体例 :検 査結果報告書 の写し、 画像診断 レポート等 l □MRI □CT □その他( 〕 ②岳 拭 筆 岳 騨し 手〕 雫 干 皇 キ 讐 一︺い ヽ・ 一本 、 一一一一 一 子 (注 )① ②とも、 直近の認定 口 更新時以降に行 われた日付であること 参考資料 更新】 核酸アナログ製剤治療 【 診断書 の記載 について 1 肝 炎の 医療費助 成制度は、肝炎患者 の 早期治療 の促進 と、肝硬 変・肝 がんの予 防を目的としています。肝 がん の 有無を確認することが重要であるため、画像診断 (超 音波検査を含 む )は 少なくとも年 1回 以上 実施 し、診断書に は検査方法とその所見を記載してください。 設備等 の理 由にて画像診断等 が困難な場合には、専門医療機 関と連携 いただき対応をお願 いいたします。 △ ムどさせてι〕 ιlた ι声九 ロ ただく場口 グ声九 漬ろι(お願と〕 ノ ダ ロ ′ ■ 圧 幽 ″ ター・支所 .深 腱所よι 声 、内容雛 つι〕 /_‐ "惨 ヽ 様 式第 4号 の 8 (更 新 用 )を 使用 ください 様式第4号 の8 更新 肝炎治療受給者証 (核 酸アナログ製剤治療)の 交付申請に係る診断書 洋卜 生年月日 (年 齢 )/1 性別 0 昭 平 明 大 必須の検査項目です 以下0∼ ③は、 ロを ・ い の 0ギ タ ま 以 必 す 。 近 認 定 時 降 ず 記 載 更 新 願 直 男・女 年 月 H28,4改 正版が 最新版 の様 式です 郵便番号 l.(2)HBV― DNA定 量 ② 2.血 液検査 ① 医療機関名 前医 学 肝生検などの所見 ③ 3.画 像診断日 ヨL直 / :平 成 (検 査日 2血 液検査 (検 査日 (単 位 :平 成 ) ― x104/μ 血小板数 -IU/1 (検 3画 像診断・肝生検 1慢 性肝炎 十 ___(単 位: 日) 査日:平 成 年 :平 成 年 X101/μ 月 日) □MRI 方法:□ 超音波 □Cr □肝生検 □その他( ) ) 月 日) (検 査日: 平成 年 月 日 l ) □MRI 方法:□ 超音波 □∝ □肝生検 □その他( ) 所見 ノ (B型 肝炎ウイルスによる ) 2代 償性肝硬変 (B型 肝炎ウイルスによる 3非 代償性肝硬変 (B型 肝炎ウイルスによる ) エコー 、CTな ど「検 査方法」 「 所 見 」を記 と 載ください。 番号をOて 囲む。 (併 用の場合は複数選択 1エ ンテカビル 2ラ ミプジン 3ア デホビル 4テ ノホビル 5そ の他(具 体的に記導 兌 1あ り 変更前薬剤名( ) 2な 変更日(平 成 し 年 治療上の問題点 変 更 あ りの 場 合 は 、変 更 薬 剤 名 も必 ず記 載下さい。 日) -― ―一-lU/1 -lU/1 ) ー 、測定法 (検 査日 l ) 治療内容 月 年 + ( 診断 査 日:平 成 + 月 年 (検 ｀ 近の認定・更新時以降のデータ ＼ IU/1 AST ALT などの所見 (具 体的に記載) 日 月 年 法 ， ， ， 定 一 ¨ ﹁ ¨ 口 中 一 一 一 l B型 肝炎 ウイルスマー功― (1)HBs抗 原 HBe抗 原 HBe抗体 (2)HBV― DNA定 量 ＋ 十 十 (検 査所見ッ 前回申請時デ彬 有 効期 間 は記 載 よ り3ヶ 月以内です。 上記のとおり、B型 慢性肝疾患に対する核酸アナログ製剤治療の継続が必要で 医療機関名 記載年月日 平成 年 月 日 所在地 医師氏名 忘れずに 押印ください。 (注 ) 1「 前回申請時のデータJが 不明の場合は、前回申請時以降の確認できる範囲内のもつとも古いデータを記載してください。 2直 近の認定・更新時以降のデータは記載日前1年 以内の検査日のデータに基づいて記載してください。 なお、複数存在する場合は、より直近のデータで記載してください。 3記 入漏れのある場合は認定できないことがあ ので、ご注意ください。 参考資料 2 主治― 医の営機へ 医療機関の営韓へ 更新】 核酸アナログ製剤治療 【 資料 による更新申請について 平威 28年 度 より、診断書 (様 式第4号 の8)の 取り扱いについて変更となりました。 従来 は 、診断書 の提 出が必須 でしたが、 かる資料の提 出 による申請も可能 となりました。 ※従来どおり、 診断書による更新申請も可能です に し 取りに1司 うこと 更新 申請を希望される方 々が 、医療機関 へ が予測されます。その際 は、患者様 に資料 のご提 供をよろしくお願 いいたします。 ムヵ惨グ ムをさせ■ ￨た だく ロ たι声九 声九渋ろι(お願tiι 〕 場ロ ノ デ ロ 滋 .舟鞘推 つι ′ 咀 屈例″ター'支所、漂腱所よι ご提供をお願いしたい検査項目】 【 1.B型 肝 炎ウイル スマーカー ロ HBV― DNA定 量 2.血 液 検 査 ・AST(GOT) BALT(GPT) 田 血 小板 数 3.肝 臓 の画像診断 E月 干生検などの所見 (画 像診断 レポート等 ) 日 検査方法 (超 音波 、CT、 MRI、 肝 生検 )が 記載されたもの 口 検査結 果 に対する医師 の所 見、診断等 が 記載されたもの (,日 L) の肝 炎治療費助成 の認定・更新時 以降 )に 受け た検 査 内容 に限 ります 。 2.書 類 が複 数枚 にわ たる場合 には 、該 当箇 所 が わ かる部分 の書類を それぞれ提供願 います。 3.医 療機関名が記入され ていない場合 は、余 白等に医療機関名をご 記入ください。 4.検 査 日がわ かるものご提供ください。 1.過 去 1年 以内 (前 ロ 参考資料 3 更新手続 きに ついて O更 新 有効期間 が平成 28年 11月 30日 までの 『 ⑤肝炎治療受給者証 (核 酸 アナログ製剤 治療 )』 をお持ちの方で、引き続 き医療費助成を受けようとする方 O更 新案内 8月 下旬 に厚 生センター 。 支所、富 山市保健所 から封象者あてに更新 の案 内を郵送しています。 肝炎治療受給者証 (核 酸 アナ ログ製剤 治療 )の 交付 申請 に係 る診 断書は 式第4号 の8)は 、対象者あてに送付 いたしま す が、様式 は宮 山県厚 生都健康課ホームペ ージよリダウンロー ドが可能です。 O更 新 申請手続き 対象者 が、下記 の必要書類を揃え、申請窓 日に10月 24日 まで 1こ 申請することとなります。 な遠 、 なると 申請が選く 、 受綸者証の交付が12月 下旬以降と ≪必要書類 ≫ ① 肝炎治療受給者証交付申請書 (様 式第3号 ) ② 肝炎治療受給者証(核 酸アナロゲ製剤治療)の 交付申請に係る診断書(様 式第4号 の8)… 参考資料1 又 は、 ③ 健康保険証の写し 平成 28年 度より新設 ④ 世帯全員の住民票 ⑤ 世帯全員の市町村民税(所 得割)課 税年額を証明する書類 ⑥ 平成 28年 11月 末までの受給者証の写し ※課税午額 が確 認 できる書 類 の提 出 (義 務 教育期 間 の方 につい ては不要 )が ない場合 、医療費 の 自己負担限度額 は、最 高 の 区分 になります 。 ※各 書類 を請求する時 には、下記 のものが必 要 となる場合があります 。 O本 人 の場合 :印 鑑、身元確認書類 (健 康保険証、運転免許証など)、 手数料 ○代理人 の場合 :印 鑑、委任状、代理人の身元確認書類 (健 康保険証、運転免許証など)、 手数料 O問 合せ及 口 ご質問やお問い合わせ等ございましたら、下記までご連絡下さい。 管韓市町村 受付窓 口 電話番号 黒都市・入善町・朝 日町 新川厚 生センター 0765-52-2647 魚津市 新川厚 生センター 魚津支所 0765-24-0359 滑川市・舟橋 村・上 市町・立 山町 中部厚 生センター 076-472-1234 高岡市 高 岡厚生 センター 0766-26-8414 射水市 高 岡厚生 センター射水支所 0766-56-2666 氷見市 高 岡厚生センター氷 見支所 0766-74-1780 砺 波市・南砺 市 砺 波 厚 生 センター 0763-22-3511 小矢部市 砺 波厚 生 センタエ 小 矢部 支 所 0766-67-1070 富 山市 富 山市保健所保健予防課 076-428-1152
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