条件付一般競争入札参加資格審査申請書 平成 北海道教育庁後志教育局長 年 月 日 様 所在地 会社名 代表者 印 ○ 私 （ 当 社 ） は 、 平 成 28年 ８ 月 30日 付 け 北 海 道 教 育 庁 後 志 教 育 局 告 示 3 9 号 に よ り 入 札 公 告のあった「後志管内道立学校暖房用等燃料（Ａ重油）の単価契約」に係る競争入札参 加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。 な お 、本 申 請 書 及 び 添 付 書 類 の す べ て の 記 載 事 項 は 事 実 と 相 違 な い こ と を 誓 約 し ま す 。 また、次のいずれかに該当したときは、入札参加資格の取消しをされても異議の申し 立てをしません。 記 １ 平 成 2 7年 北 海 道 告 示 第 ３ 号 に 規 定 す る 物 品 の 購 入 の 資 格 の う ち 、 中 分 類 「 6 1暖 房 燃 料」の資格を有しない者 ２ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 167 条 の ４ に 該 当 す る 者 ３ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者 ４ 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されている者 ５ 暴力団関係事業者である者 ６ その他入札参加業者としてふさわしくない行為のあった者 １ 名 簿 番 号 （ 平 成 2 8･ 2 9･ 3 0年 度 物 品 購 入 等 競 争 入 札 参 加 資 格 者 名 簿 の 登 録 番 号 ） 地区 ２ 番 号 入札参加を希望する契約に○を記入してください。 ※複数選択可 １ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 倶 知 安 高 校 ・ 倶 知 安 農 業 高 校 納 入 分 ） ２ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 小 樽 潮 陵 高 校 ・ 小 樽 商 業 高 校 納 入 分 ） ３ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 小 樽 桜 陽 高 校 ・ 小 樽 工 業 高 校 納 入 分 ） ４ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 余 市 紅 志 高 校 納 入 分 ） ５ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 蘭 越 高 校 納 入 分 ） ６ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 寿 都 高 校 納 入 分 ） ７ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 ( Ａ 重 油 ) の 単 価 契 約（ 余 市 養 護 学 校 し り べ し 学 園 分 校 納 入 分 ） ８ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 共 和 高 校 納 入 分 ） ９ 後 志 管 内 道 立 学 校 暖 房 用 等 燃 料 (Ａ 重 油 )の 単 価 契 約 （ 岩 内 高 校 納 入 分 ） ３ 本申請に係る連絡先 所 在 地 会 社 名 担当者名 電話番号 FAX 番 号 ４ 申請に必要な添付書類 石 油 の 備 蓄 の 確 保 等 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 5 0年 法 律 第 9 6号 ） 第 2 7条 第 １ 項 の 規 定 に よ る石油販売業開始届（石油製品販売業開始届）の写しを添付すること。
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