日本排尿機能学会認定医申請書（様式1）記載要綱

日本排尿機能学会
認定医申請書（様式１）記載要綱
1. 提出書類（様式１）
：
記入例に従って記載する。A4 用紙を使用し、以下の順とする。なお、指定以外の書類の使用や誤記、
不備の場合には審査の対象とならない。
1) 日本排尿機能学会認定医申請書
2) 略歴（日本排尿機能学会会員歴、下部尿路機能障害に関する経歴も記載する）
3) 代議員による推薦状
4) 日本排尿機能学会学術集会の参加証コピー記録
5) 日本排尿機能学会教育セミナーの参加証コピー記録
6) 日本排尿機能学会学術集会での発表記録
7) 下部尿路機能障害に関する業績目録
8) 他の学術集会への参加証コピー記録
9) 取得した研修単位
10) 申請審査料の納付証明
＜補足説明＞
2) 下部尿路機能障害に関する経歴：
下部尿路機能障害に関する臨床または研究歴を明記すること。泌尿器科専従でなくてもよい。
3) 代議員による推薦状：
現職の日本排尿機能学会代議員により、書類提出の 3 か月以内に署名、捺印されたものである
こと。
4) 日本排尿機能学会学術集会の参加証コピー記録：
参加証をコピーして添付すること。拡大または縮小してもよい。天災等により参加を証明する
書類を紛失した場合には考慮することがある。
5) 日本排尿機能学会教育セミナーの参加証コピー記録：
参加証をコピーして添付すること。拡大または縮小してもよい。天災等により参加を証明する
書類を紛失した場合には考慮することがある。
6) 日本排尿機能学会学術集会での発表記録：
学術集会の名称、発表者全員の氏名、演題名、発表日時が明確となるように記載すること。
申請者の氏名にはアンダーラインをつけること。
7) 下部尿路機能障害に関する業績目録：
著書、学術論文、学会発表につき記載すること。
著書、論文は、著者全員の氏名、題名、雑誌名、巻、初頁～終頁、発行年の順に記載すること。
申請者の氏名にはアンダーラインをつけること。
著書、論文の第１頁のみをコピーして添付すること。拡大または縮小してもよい。
8) 他の学術集会への参加証コピー記録
参加証をコピーして添付すること。拡大または縮小してもよい。天災等により参加を証明する
書類を紛失した場合には考慮することがある。
9) 施行細則に記載されている研修単位一覧表に従って単位数を記載する。
2. 提出期日：
毎年 9 月 1 日から 10 月 31 日（必着）までに簡易書留郵便により提出する。期日を過ぎれば翌年の
審査となる。
3. コピー添付：
申請書類のコピーを一部添付すること。申請書類は理由の如何を問わず返却しない。
4. 申請料振込先
＜郵便振替口座＞
＊他行からの振込の場合は、ゆうちょ銀行を選択し、支店名を「セ」から検索してください。
店
名：〇八九（ゼロハチキュウ）
預金種目：当座
口座番号：0188164
口座名：日本排尿機能学会認定医制度委員会
申請料 30,000 円
＊申請料は申請書類提出時にできるだけ早くお納めください。
＊郵便振替用紙をご希望の場合は、事務局へメールでその旨ご連絡ください。
5. 提出先：日本排尿機能学会事務局
〒466-8550 名古屋市昭和区鶴舞町 65
名古屋大学大学院医学系研究科泌尿器科学教室内
TEL: 052744-2986・FAX: 052-744-2319
E-mail: [email protected]

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