著作物利用許諾申請書 年 株式会社 帝国書院 月 日 御中 (申請者) 〒 都･道･府･県 市･区･郡 団体名・所属部署名 印 責任者名 担当者名 電話番号 帝国書院発行の著作物について，下記のとおり利用したいので，申請します。 １．利用したい帝国書院発行の著作物 1) 該当する出版物の名称 (発行： ※発行日は奥付で確認してください 年 月) 2) 該当する図表名 (掲載箇所： ※図番号なども記入してください ２．企画する出版物・用途の概要 1) 出版物の名称(仮称でも可) 2) 企画内容・趣旨 3) 著作者・発行者 4) 判型・体裁・ページ数 5) 発行部数 6) 発行予定日 7) 定価(予価) 8) 備考 □ 掲載の内容を示すサンプルを添付 ページ)
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