朝倉市空き家バンク登録情報調査票 ） 調査番号 月額 その他（ 円 ） 賃貸（ 年額 抵当権無 共有名義人の同意済 不動産業者との契約状況（ 無 ・ 有 ⇒ 専属専任 ・ 専任 ・ 一般 契約内容及び希望価格 売却 （ 所 有 者 ・ 名 義 人 建 物 土 地 概 要 所有状況 住 所 フリガナ 氏 名 所有状況 住 所 フリガナ 氏 名 物件所在地 面 積 利用状況 構 造 補修の要否 付属物等 間 取 り １階 物 件 ２階 情 報 建 電気・ガス 物 設 風 呂 情 備 報 等 水 道 状 下水道 況 トイレ 家財等 そ の 特記 他 事項 周 辺 情 報 登記 未登記 〒 登記 未登記 〒 抵当権無 号 円 ） 申請者との続柄 （ 共有名義人の同意済 ） 申請者との続柄 （ ） 〒 土地 ㎡ 建物 ㎡ （ １階 ㎡ ２階 ㎡ ） 年建築 放置 別荘 その他 年 木造 軽量鉄骨造 鉄筋コンクリート その他 補修不要 軽微な補修が必要 大規模な補修が必要 車庫 台分 庭 ㎡ 倉庫・物置等 その他 台所 トイレ 風呂 居間 畳 畳 畳 洋室 畳 畳 畳 畳 畳 畳 和室 畳 畳 畳 畳 畳 畳 台所 トイレ 風呂 洋室 畳 畳 畳 畳 和室 畳 畳 畳 畳 その他 （ ） 電気 プロパンガス オール電化 その他 ( ） 電気 ガス 灯油 その他 （ ） 上水道 簡易水道（井戸その他） その他 下水道 浄化槽 その他 水洗 汲み取り 洋式 個 和式 個 無 有（ ） ペット不可 災害指定地域 宅地以外の土地（地目： 面積： ㎡） 登記事項証明書又は登記簿謄本の写し 不動産登記法（平成１６年法律第１２３号）第１４条の地図の写し 添付書類 設計図、家屋平面図又は間取り図の写し 納税通知書（固定資産）又は名寄帳の写し 関係権利者同意書 地 域 地区コミュニティ 行政区 隣組・支部・小組合 ｋｍ 最寄バス停 ｋｍ 交 通 最寄駅 買 物 ｋｍ ｋｍ ｋｍ 教 育 保育所・幼稚園 小学校 中学校 ｋｍ 医 療 病院 ｋｍ 防 犯 警察署 交番 派出所 特記 事項 上記の内容について、市及び協力事業者が物件及び所有者の適正確認に際して調査することに 同意の上、申請します。 〒 住所 申 請 氏名 本人確認（ （ 自 携帯電話 － － 自宅電話 － － 筆 連絡先 ） Ｅメール @ ファクス ）
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