Bewerbungsbogen

Ich bewerbe mich für die Teilnahme an der Testaktion nachhaltige urbane Mobilität.
Vorname, Name
Anschrift
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Telefon-Nr.
E-Mail-Adresse
Angaben zur Berufstätigkeit
berufstätig, in Ausbildung, Schüler, Student, Rentner, arbeitssuchend, u.s.w.
Entfernung zur Tätigkeitsstelle
einfache Strecke eines regelmäßig zurück zu legenden Weges [km]
Anzahl der Haushaltsangehörigen
insgesamt
davon unter 16
Pkw im Haushalt
ja
nein
Ich bin mindestens 18 Jahre alt.
ja
nein
Führerschein vorhanden
ja
nein
Bisherige Nutzung der unterschiedlichen Mobilitätsformen:
nie
selten
Privat-Pkw
Pkw-Mitfahrer
Carsharing
Bus
Bahn
Fahrrad
Leihfahrrad
Lastenrad
zu Fuß
regelmäßig
oft
Ja, ich bin damit einverstanden, ggf. im Rahmen einer Presseberichterstattung der Kieler
Nachrichten meine Erfahrungen aus der Testaktion zu schildern.
Datenschutzhinweis:
Die allgemeinen und besonderen personenbezogenen Daten werden ausschließlich für die Testaktion „Kielerinnen und Kieler testen
nachhaltige urbane Mobilität“ genutzt. Es erfolgt keine Verarbeitung zu anderen Zwecken, insbesondere keine entgeltliche oder
unentgeltliche Übermittlung gespeicherter oder durch Datenverarbeitung gewonnener Daten an Dritte zu kommerziellen / wirtschaftlichen
Zwecken, keine Übermittlung gespeicherter oder durch Datenverarbeitung gewonnener Daten an andere Behörden oder Dienststellen zu
anderen als unmittelbar testaktionsbezogenen Zwecken. Im Rahmen der Testaktion gewonnene Erkenntnisse werden ohne weitere
Einwilligung nur in anonymisierter Form veröffentlicht. Alle erbetenen Angaben sind freiwillig; die Einwilligung kann verweigert und mit
Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ihren Widerruf richten Sie bitte an Landeshauptstadt Kiel, Tiefbauamt,
Mobilitätsmanagement, Fleethörn 9, 24103 Kiel. Im Falle eines Widerrufes ist eine Teilnahme an der Testaktion nicht mehr möglich; die im
Rahmen der Testaktion erhobenen Daten werden in diesem Fall gelöscht. Bei vermuteten Verletzungen des Datenschutzrechtes kann ich
mich an den Datenschutzbeauftragten der Landeshauptstadt Kiel und / oder das Unabhängige Landeszentrum für Datenschutz SchleswigHolstein wenden.
Ja, ich habe die Teilnahmebedingungen und den Datenschutzhinweis zur Kenntnis genommen.
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